Avis d'incidents affectant un patient en radiothérapie

18 avis d'incidents

Publié le 13/03/2024

Centre d'oncologie et radiothérapie 37 - Pole Santé Tours Sud – Léonard de Vinci 37170 Chambray-les-Tours

Curiethérapie, calculs de dose erronés, sans conséquence pour les patients

Le 19 octobre 2023, un fournisseur de logiciel de calcul dosimétrique pour la curiethérapie a informé ses clients qu’il avait détecté un défaut dans le paramétrage d’arrondi de l’épaisseur des coupes tomodensitométriques (scanner/CT) importées pour la planification dosimétrique des traitements de curiethérapie. Cette erreur concerne 230 patients. Compte tenu des écarts de dose qui en résultent, aucune conséquence clinique n’est attendue.

Publié le 08/03/2024

Centre hospitalier Fleyriat 01000 Bourg-en-Bresse

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

Le 29 décembre 2023, le centre hospitalier de Fleyriat à Bourg-en-Bresse (01) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu le 27 décembre 2023 lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe pour un cancer de l’oropharynx.

Publié le 20/11/2023

Centre de radiothérapie Bayard 69100 Villeurbanne

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

Le 28 septembre 2023, le centre de radiothérapie BAYARD à Villeurbanne (69) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.

Publié le 15/05/2023

Centre hospitalier Michallon - CHU de Grenoble 38000 Grenoble

Erreurs de recalage de la table après des arrêts intempestifs d’un appareil de traitement lors de séances de radiothérapie externe

Le 21 septembre 2022, le Service de radiothérapie du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes (CHUGA) de Grenoble (38) a déclaré à l’ASN un événement significatif dans le domaine de la radioprotection. L’événement a induit des erreurs de doses délivrées pour certains patients traités entre décembre 2017 et septembre 2022. Le nombre de patients concernés sur l’ensemble de la période n’est pas encore déterminé à ce jour ; onze patients sont concernés sur la période allant de juillet 2021 à septembre 2022.

Publié le 02/08/2022

Centre hospitalier Emile Roux 43000 Le Puy-en-Velay

Erreur de modélisation survenue lors de traitements par radiothérapie externe

Le 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants sans conséquence clinique pour les patients.

Publié le 09/08/2020

Institut Hollard 38000 Grenoble

Irradiation non prévue d’une partie du corps lors d’un traitement de radiothérapie externe

Le 29 avril 2020, le Groupement hospitalier mutualiste (GHM) de Grenoble a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu à l’Institut Daniel Hollard (IDH). Lors d’un traitement de radiothérapie externe au niveau de la jambe droite, un patient a reçu une dose non prévue au pied gauche liée à un positionnement non adapté.

Publié le 23/12/2018

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz 69008 Lyon

Erreur de volume traité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.

Publié le 16/11/2016

Centre de radiothérapie Mermoz - Hôpital Privé Jean Mermoz 69008 Lyon

Réception d'une dose supérieure à celle prescrite

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.

Publié le 14/04/2014

Crlcc Centre Léon Bérard 69003 Lyon

Ecart de dose en curiethérapie au Centre Léon Bérard – Lyon (69)

Le 9 janvier 2014, le Centre Léon Bérard de lutte contre le cancer à Lyon a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de curiethérapie. Il a concerné huit patients traités par curiethérapie à l’aide de sources radioactives d’iridium 192 sous forme de fils, en complément d’une radiothérapie externe

Publié le 31/07/2013

Centre hospitalier Emile Roux 43000 Le Puy-en-Velay

Radioprotection des patients

Le 22 avril 2013, le centre hospitalier Emile Roux a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de radiothérapie.

Publié le 20/12/2009

Sera Annemasse - Centre de radiothérapie de Frindol 74130 Contamine-sur-Arve

Incident de radiothérapie externe

Le 15 septembre 2009, l’ASN a été informée par l’Afssaps d'un dysfonctionnent matériel survenu en août 2009 au centre de radiothérapie de Contamine sur Arve ayant entrainé une anomalie d'exposition pour 3 patients.

Publié le 15/12/2009

Crlcc Centre Jean Perrin 63000 Clermont-Ferrand

Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Le 4 novembre 2009, le CRLC (Centre Régional de Lutte contre le Cancer) Jean Perrin de Clermont-Ferrand a déclaré à l'ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie durant le traitement d’un patient pour une lésion intracrânienne, en conditions stéréotaxiques , prévu en une seule séance.