Ecart de dose en curiethérapie au Centre Léon Bérard – Lyon (69)

Le 9 janvier 2014, le Centre Léon Bérard de lutte contre le cancer à Lyon a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de curiethérapie. Il a concerné huit patients traités par curiethérapie à l’aide de sources radioactives d’iridium 192 sous forme de fils, en complément d’une radiothérapie externe.

Cet événement est lié à une erreur de saisie de l’activité des sources radioactives à leur réception ce qui a eu pour conséquence un calcul erroné de la durée d’application des fils nécessaire pour délivrer la dose prescrite. Cette erreur a conduit à délivrer une dose plus importante que prévue aux patients concernés. Les patients concernés par l’événement ont été informés.

Le 16 janvier 2014, l’ASN a mené une inspection, accompagnée d’un médecin de l’Agence régionale de santé (ARS) Rhône-Alpes. Les inspecteurs ont constaté que le centre avait procédé à une revue de l’ensemble des lots de sources radioactives d’iridium 192 réceptionnés depuis 2012, ce qui a permis de vérifier qu’un tel dysfonctionnement n’avait pas concerné d’autres patients par le passé.

Ils ont constaté que la procédure prévue pour la réception des fils n’avait pas été respectée par les opérateurs pour l’événement déclaré le 9 janvier. Il a été demandé au centre de revoir l’analyse des risques a priori du service de curiethérapie au regard de cet événement et d’identifier des barrières de défense supplémentaires au niveau de la gestion de l’activité des sources de traitement et de leur décroissance. Le centre a d’ores et déjà modifié ses procédures afin de mettre en place des contrôles croisés lors de l’enregistrement de l’activité de référence des sources de curiethérapie. L’ASN examinera la robustesse des actions prises par le centre.

Compte tenu que cet événement concerne 8 patients pour lesquels aucune conséquence clinique n’est attendue, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO qui en compte 8.