Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de traitement qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules tumorales. Les rayonnements ionisants sont administrés sur le ou les volumes cibles à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours. Les traitements de la sphère ORL sont traités en technique d’arcthérapie, dans laquelle l’accélérateur tourne autour du patient afin de cibler la zone à traiter sous plusieurs angles complémentaires.

A l’issue de la 19^ème séance de radiothérapie (sur les 33 planifiées pour le traitement), l’établissement s’est aperçu d’une erreur de latéralité ; les 19 séances ont été réalisées sur le côté pharyngé sain au lieu du côté atteint.. Le traitement a été immédiatement interrompu. Le patient a été informé de l’erreur commise et de ses conséquences potentielles. Un nouveau plan de traitement a été réalisé pour compléter le traitement sur la zone cible.

L’établissement a transmis à l’ASN le 16 février 2024 un compte rendu d’événement significatif incluant l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues, dont l’efficacité devra être vérifiée par le centre. La mise en place de ces mesures sera également vérifiée par l’ASN dans le cadre de ses actions de contrôle. L’analyse réalisée par le centre met notamment en évidence un défaut de règles de vérification de la latéralité ainsi que la nécessité de renforcer la communication entre les différents intervenants.

L’ASN appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité. Elle rappelle que le bulletin « La sécurité du patient – pour une dynamique de progrès – Les erreurs de côté » de mai 2014 permet aux centres de s’interroger sur les situations à risque, ainsi que sur les mesures de prévention et de détection efficaces. Ce bulletin propose des clefs pour éviter ces erreurs de latéralité, des recommandations de deux centres qui ont mené une analyse approfondie à la suite d’un tel événement ainsi que le témoignage de l’Agence Régionale de Santé de Bretagne sur son action de prévention conjointe avec le Centre Eugène Marquis (Rennes).

Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

En savoir plus :

Publié le 26/05/2014

6 - Les erreurs de côté

Se tromper de côté sur un patient lors d’un traitement ?
L’erreur paraît improbable, pourtant en 2013, 6 événements significatifs de radioprotection de ce type ont été déclarés à l’ASN.