Erreur de volume traité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.

La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses.

Une erreur sur la localisation de la zone à traiter a été découverte lors de la 3^e séance, à la suite d’une vérification provoquée par une interrogation du patient. Il s’est avéré qu’il avait reçu 12 grays au total (en trois séances de 4 grays), au niveau du crâne, au lieu de la 2^e vertèbre cervicale.

S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO¹.

Le centre de radiothérapie a réalisé une analyse approfondie des causes et circonstances de cet événement, à l’occasion d’une réunion du comité de retour d’expérience. Le centre a mis en évidence un non-respect des procédures de prescription et de vérifications, dans un contexte de prise en charge en urgence. Les actions d’amélioration proposées par l’établissement concernent à la fois la prévention des erreurs, leur détection et la limitation de leurs conséquences. Elles visent principalement à une amélioration du travail en équipe et une gestion plus rigoureuse du dossier du patient, des prescriptions médicales et des contrôles lors de la préparation et réalisation du traitement.

Le 8 octobre 2018, l’ASN a mené une inspection afin d’examiner l’organisation mise en place par le centre pour traiter cet événement et évaluer la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place.

Outre les actions d’amélioration déjà prévues par le centre, l’ASN a demandé au centre d’utiliser le retour d’expérience de l’événement pour améliorer :

• les modalités de transmissions d’informations entre professionnels,
• la robustesse des actions de récupération en place en cas de traitements non standards, ou préparés dans une relative urgence, en cas de préparation de plans de traitements pour différents patients avec des localisations similaires et en cas de remplacement de professionnels.

L’ASN a également rappelé la nécessité de respecter les délais fixés par les textes pour déclarer un événement significatif et l’importance de mener une analyse pluri professionnelle de l’événement.