Radioprotection des patients

Le 22 avril 2013, le centre hospitalier Emile Roux a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de radiothérapie.

Les accélérateurs de radiothérapie font l’objet de contrôles de qualité externes triennaux afin de vérifier que les doses délivrées par l’appareil sont conformes aux doses attendues. Ces contrôles sont réalisés selon les modalités définies par l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de Santé (ANSM) par des organismes agréés par cette même agence.

Lors du contrôle de qualité externe réalisé le 9 avril 2013 (rapport transmis le 15 avril 2013) sur l’accélérateur du centre de radiothérapie du Centre Hospitalier Emile Roux, un écart entre les valeurs de dose théoriques attendues et les valeurs de dose mesurées a été détecté. Après analyse, il s’avère que ce décalage provient d’une erreur lors de l’étalonnage des faisceaux de l’accélérateur réalisé par le service de radiothérapie du centre hospitalier le 28 novembre 2012.

Ce décalage a entrainé un écart entre la dose prescrite et la dose effectivement délivrée pour le traitement de 93 patients entre le 29 novembre 2012 et le 17 avril 2013. Pour 24 d’entre eux le surdosage est compris entre 2% et 3 % ; pour 21 patients, le surdosage est compris entre 1% et 2% ; pour les 48 autres patients il est inférieur à 1%.

Compte-tenu des faibles valeurs de surdosage, aucune conséquence clinique n’est attendue pour les patients.

Les faisceaux de traitement de l’accélérateur de radiothérapie ont été ré-étalonnés le 17 avril 2013 et ont fait l’objet d’un nouveau contrôle de qualité externe le 12 juin 2013. Ce dernier contrôle n’a pas montré de non-conformité. De plus, le centre hospitalier Emile ROUX a proposé à l’Autorité de sûreté nucléaire des actions préventives afin d’éviter à l’avenir le renouvellement d’un évènement similaire, notamment la rédaction d’une procédure interne d’étalonnage incluant la mise en œuvre d’un double contrôle entre les physiciens.

Cet incident impliquant une cohorte de patients, a été classé au niveau 1 de l'échelle ASN/SFRO qui en compte 8.