Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASNR publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

114 avis d'incidents

Publié le 21/03/2025

Chu de Poitiers 86000 Poitiers

Dysfonctionnement du système de repositionnement automatique de la table de traitement de trois dispositifs médicaux, accélérateurs de radiothérapie externe, de la marque ELEKTA

Le 13 novembre 2024, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection ayant affecté le traitement par radiothérapie externe de six patients. Cet incident a été causé par un dysfonctionnement d’origine informatique du système de repositionnement automatique de la table de traitement accueillant le patient lors des séances de radiothérapie.

Publié le 20/03/2025

Centre hospitalier Saint-Grégoire 35760 Saint-Grégoire

Erreur de contourage en radiothérapie - contourage manquant au niveau de la jonction entre la moelle épinière et le tronc cérébral sur plusieurs coupes anatomiques.

Le 3 décembre 2024, la SELARL SGSM ONCO, un centre de radiothérapie sur le site de Saint Grégoire (35) a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection relatif à une série de contourages incorrects de la jonction entre la moelle épinière et le tronc cérébral, depuis la mise en place d’un logiciel de contourage automatique le 6 juin 2023. L’événement a été détecté le 23 août 2024 et l’étude rétrospective de l’établissement a conduit à identifier un total de 127 traitements de radiothérapie ORL ou cérébraux concernés par l’erreur.

Publié le 30/10/2024

Centre de Radiothérapie Haute-Savoie Nord (SERA) de Contamine-sur-Arve 74130 Contamine-sur-Arve

Erreur de cible en radiothérapie - irradiation d’une côte saine à la suite à d’une erreur de recalage d’images en amont du traitement.

Le 2 octobre 2024, le Centre de Radiothérapie Haute-Savoie Nord (SERA) de Contamine-sur-Arve (74) a déclaré à l’ASN un incident survenu au sein de son établissement. Lors d’une radiothérapie externe d’une métastase osseuse, une erreur de délinéation a conduit à délivrer la totalité du traitement, soit cinq séances, sur une localisation saine.

Publié le 15/07/2024

Oncorad Garonne - Clinique Pasteur (Atrium) 31300 Toulouse

Non prise en compte d’une radiothérapie antérieure, ayant entrainé un important surdosage lors d’un second traitement par radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 20 juin 2024, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe sur récidive d’un cancer de la zone pelvienne, au centre d’oncologie-radiothérapie « Oncorad Garonne » situé à Toulouse.

Publié le 07/05/2024

Centre hospitalier de Dax-Côte d’Argent 40100 Dax

Erreur de cible en radiothérapie pendant toute la durée du traitement

Le 26 mars 2024, le Centre Hospitalier de Dax (40) a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie. Lors du traitement par radiothérapie externe d’un cancer du cuir chevelu, une erreur de localisation a conduit à délivrer la totalité du traitement, soit quinze séances, sur une zone saine.

Publié le 23/04/2024

Centre de cancérologie du grand Montpellier (CCGM) 34070 Montpellier

Erreur de latéralité lors d’un traitement en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 25 mars 2024, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé au centre de cancérologie du grand Montpellier (CCGM) situé à Montpellier (34).

Publié le 10/04/2024

Institut de Cancérologie de Bourgogne (Dijon) 21000 Dijon

Erreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 27 mars 2024, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe à l’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB) de Dijon (21).

Publié le 13/03/2024

Centre d'oncologie et radiothérapie 37 - Pole Santé Tours Sud – Léonard de Vinci 37170 Chambray-les-Tours

Curiethérapie, calculs de dose erronés, sans conséquence pour les patients

Le 19 octobre 2023, un fournisseur de logiciel de calcul dosimétrique pour la curiethérapie a informé ses clients qu’il avait détecté un défaut dans le paramétrage d’arrondi de l’épaisseur des coupes tomodensitométriques (scanner/CT) importées pour la planification dosimétrique des traitements de curiethérapie. Cette erreur concerne 230 patients. Compte tenu des écarts de dose qui en résultent, aucune conséquence clinique n’est attendue.

Publié le 08/03/2024

Centre hospitalier Fleyriat 01000 Bourg-en-Bresse

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

Le 29 décembre 2023, le centre hospitalier de Fleyriat à Bourg-en-Bresse (01) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu le 27 décembre 2023 lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe pour un cancer de l’oropharynx.

Publié le 19/01/2024

Centre hospitalier départemental Vendée 85000 La Roche-sur-Yon

Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients

Le 21 septembre 2023, le Centre hospitalier départemental Vendée (85) a déclaré à l’ASN un événement significatif ayant affecté le traitement de sept patients, survenu à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle du positionnement des patients utilisé lors des séances de radiothérapie externe.

Publié le 11/12/2023

Institut de radiothérapie des hautes énergies - centre de radiothérapie d'Avicenne 93000 Bobigny

Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients d’un accélérateur de radiothérapie externe

Le 11 juillet 2023, l’Institut de radiothérapie de hautes énergies (Bobigny 93) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son établissement, ayant affecté le traitement de six patients à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients utilisé lors des séances de radiothérapie externe.

Publié le 20/11/2023

Centre de radiothérapie Bayard 69100 Villeurbanne

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

Le 28 septembre 2023, le centre de radiothérapie BAYARD à Villeurbanne (69) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.