Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASNR publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

114 avis d'incidents

Publié le 21/07/2023

Chru Hôpital Bretonneau 37000 Tours

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 27 juin 2023, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe au CHRU de Tours (Hôpital Bretonneau - Clinique d'Oncologie et de Radiothérapie (CORAD)).

Publié le 23/06/2023

Institut Paoli Calmettes - Site de Marseille 13009 Marseille

Surdosage au niveau d’un organe à risque lors d’une seconde radiothérapie externe

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur. Afin d’éviter les dommages aux tissus sains des organes voisins de la tumeur, aussi appelés organes « à risque », il est nécessaire de les identifier et de planifier un parcours des faisceaux limitant autant que possible leur exposition. Des niveaux d’exposition à ne pas dépasser pour les différents organes, appelés « contraintes de dose », ont été définis par la profession[1].

Publié le 15/05/2023

Centre hospitalier Michallon - CHU de Grenoble 38000 Grenoble

Erreurs de recalage de la table après des arrêts intempestifs d’un appareil de traitement lors de séances de radiothérapie externe

Le 21 septembre 2022, le Service de radiothérapie du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes (CHUGA) de Grenoble (38) a déclaré à l’ASN un événement significatif dans le domaine de la radioprotection. L’événement a induit des erreurs de doses délivrées pour certains patients traités entre décembre 2017 et septembre 2022. Le nombre de patients concernés sur l’ensemble de la période n’est pas encore déterminé à ce jour ; onze patients sont concernés sur la période allant de juillet 2021 à septembre 2022.

Publié le 11/04/2023

Polyclinique Clairval 13009 Marseille

Délivrance d’un traitement complet de radiothérapie en conditions stéréotaxiques sur une localisation erronée

Le 27 janvier 2023, l’établissement IRIDIS situé à Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Un patient a reçu, en totalité, un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche en place de la lésion du poumon droit qui était prévue.

Publié le 30/01/2023

Crlcc François Baclesse 14000 Caen

Erreur de fractionnement du traitement d’un patient en radiothérapie externe

Le 18 novembre 2022, le Centre François Baclesse de Caen (14) a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection d’un patient, relatif à une erreur de fractionnement dans le cadre de la réalisation d’un traitement de radiothérapie externe pour un cancer ORL. Le patient a en effet reçu 22 séances de 3 Gy au lieu de 33 séances de 2 Gy.

Publié le 02/08/2022

Centre hospitalier Emile Roux 43000 Le Puy-en-Velay

Erreur de modélisation survenue lors de traitements par radiothérapie externe

Le 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants sans conséquence clinique pour les patients.

Publié le 19/06/2022

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean 18230 Saint-Doulchard

Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage

Le 30 mai 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour plus de 400 patients.

Publié le 31/05/2022

Centre de radiothérapie et d’oncologie Saint-Jean 18230 Saint-Doulchard

Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage

Le 23 mars 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint-Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour cinq patients.

Publié le 23/05/2022

Centre catalan d'oncologie ou Coradix ou Clinique Saint-Pierre 66000 Perpignan

Erreurs de doses d’irradiation lors d’un traitement par radiothérapie externe

Le 19 avril 2022, le Centre catalan d’oncologie de Perpignan a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie, qui a entraîné une exposition supérieure à la dose prévue pour l’un des organes ciblés par le traitement ainsi que pour un organe voisin, et une exposition inférieure à la dose prévue pour un autre organe ciblé par le traitement, lors d’un traitement par radiothérapie externe.

Publié le 20/04/2022

Chu de Bordeaux - Groupe hospitalier sud - Hôpital du Haut Lévèque 33600 Pessac

Erreur de traitement de curiethérapie à haut débit de dose pour un patient – utilisation d’un applicateur inadapté

Le 28 mars 2022, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son centre de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque. Lors d’un traitement de curiethérapie rectale à haut débit de dose, initié le 28 février 2022, deux séances d’irradiation ont été réalisées avec un décalage de 10 cm par rapport à la zone cible.

Publié le 03/11/2021

Crlcc Centre Antoine Lacassagne 06100 Nice

Exposition involontaire d’un patient dans le cadre d’une curiethérapie

Lors d’une curiethérapie à haut débit de dose comprenant trois séances de traitement, un dysfonctionnement lors de la deuxième séance réalisée en janvier 2021 a donné lieu à l’administration d’une dose supérieure à 150 grays à la peau, selon les calculs de l’établissement réalisés avec des hypothèses majorantes, sur une partie du corps qui ne devait pas être soumis à une irradiation.

Publié le 24/06/2021

Institut de cancérologie H.Hartmann (Institut hospitalier franco-britannique) 92300 Levallois-Perret

Surdosage lors d’un traitement de radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 26 mai 2021, d’un surdosage survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé à l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann (Hauts-de-Seine).