Erreur de contourage en radiothérapie - contourage manquant au niveau de la jonction entre la moelle épinière et le tronc cérébral sur plusieurs coupes anatomiques.

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements sont produits par un équipement dédié (accélérateur de particules) et émis sous la forme d’un faisceau homogène en énergie.

Le contourage est une étape du processus de prise en charge en radiothérapie consistant à délimiter les volumes anatomiques des organes à risques (à protéger) et ceux des volumes à traiter (tumeurs). En cas d’erreur de contourage des organes à risques, notamment en cas d’oubli d’une partie du volume de ces organes, le logiciel de calcul de la dose ne tient pas compte des volumes non contourés, ce qui peut induire une surrirradiation de ces derniers lors du traitement.

Dans le cas de l’événement, le logiciel de contourage automatique, dans la version utilisée, ne joignait pas les volumes de la moelle épinière et du tronc cérébral, entraînant pour certains patients une non prise en compte, dans le calcul de dose, de volumes anatomiques à protéger.

L’établissement a réalisé une analyse rétrospective de l’ensemble des traitements de radiothérapie réalisés depuis la mise en place de ce logiciel de contourage automatique. Au total, 127 dossiers de patients ont fait l’objet d’un nouveau contourage.  Sur ces 127 dossiers, 2 ont très légèrement dépassé les contraintes de dose de l’établissement pour la moelle épinière, fixées à 45 Gy. Compte tenu des écarts dosimétriques très faibles, aucun impact clinique n’est attendu pour les deux patients concernés.

L’ASNR a pris acte de la démarche de gestion des risques qui avait été mise en place par l’établissement en amont du déploiement du logiciel de contourage automatique. Elle note toutefois un délai de déclaration tardif de cet ESR par l’établissement. Au regard des premiers éléments de l’analyse systémique transmise par l’établissement, l’ASNR a émis plusieurs demandes d’approfondissement de l’analyse, notamment concernant les barrières de détection en place pour déceler ce type d’erreur le plus tôt possible.

L’ASNR rappelle que la mise en place d’un logiciel de contourage automatique, au même titre que tout nouvel outil d’aide à la préparation des traitements de radiothérapie, doit faire l’objet d’une analyse a priori des risques pour prévenir le risque d’erreur de dose et de volume. Les résultats fournis par ces outils doivent faire l’objet d’une vérification rigoureuse par les professionnels médicaux responsables de la validation des tâches à risque, dont le contourage fait partie.

Compte tenu du nombre de patients concernés et du caractère générique de cet événement, l’ASNR classe cet événement au niveau 1+ de l’échelle ASN-SFRO, qui en compte 8, gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.