Activités médicales

Retrouvez dans cette rubrique les lettres de suites d'inspection, les avis d'incident dans le domaine médical

Lettres de suite d'inspection dans le domaine médical

Depuis le 1er juillet 2008, l’ASNR publie les lettres de suite d’inspection de radiothérapie (plus de 150 par an), et depuis le 1er avril 2010, l’ASNR a étendu la publication à l’ensemble des lettres de suite des inspections de radioprotection qu’elle réalise dans le domaine médical du nucléaire de proximité.
Le nucléaire médical de proximité comprend la radiothérapie et la curiethérapie ; la radiologie classique et radiologie interventionnelle ; la médecine nucléaire etc.

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Avis d'incident domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASNR publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

Publié le 20/01/2025

Service de médecine nucléaire du Centre hospitalier intercommunal de Fréjus Saint-Raphaël 83600 Fréjus

Projection d’un médicament radiopharmaceutique sur la main d’une infirmière

Le 7 janvier 2025, le Centre hospitalier intercommunal de Fréjus Saint-Raphaël a déclaré à l’ASNR un incident concernant la contamination externe d’un professionnel du service de médecine nucléaire, lors de la préparation d’un examen de scintigraphie osseuse.

Publié le 30/12/2024

Service de médecine nucléaire de la polyclinique du Parc 14000 Caen

Contamination d’un professionnel du service de médecine nucléaire

Le 25 juillet 2024, la SELARL d’imagerie métabolique 1450 a déclaré à l’ASN un incident concernant la contamination d’un professionnel du service de médecine nucléaire de la polyclinique du Parc située à Caen (14) lors de la mise en œuvre d’un examen de scintigraphie pulmonaire par inhalation.

Publié le 29/10/2024

Société Warning Euromatic 77290 Compans

Erreurs récurrentes de livraison de colis radiopharmaceutiques par un transporteur

L’ASN a été informée le 8 octobre 2024 de l’inversion de deux colis contenant un médicament radiopharmaceutique marqué au Fluor-18 au cours de la livraison de deux services de médecine nucléaire, un situé dans le Val-de-Marne (94) et l’autre dans l’Oise (60), par un chauffeur de la société Warning Euromatic.
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Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASNR publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

Publié le 21/03/2025

Chu de Poitiers 86000 Poitiers

Dysfonctionnement du système de repositionnement automatique de la table de traitement de trois dispositifs médicaux, accélérateurs de radiothérapie externe, de la marque ELEKTA

Le 13 novembre 2024, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection ayant affecté le traitement par radiothérapie externe de six patients. Cet incident a été causé par un dysfonctionnement d’origine informatique du système de repositionnement automatique de la table de traitement accueillant le patient lors des séances de radiothérapie.

Publié le 20/03/2025

Centre hospitalier Saint-Grégoire 35760 Saint-Grégoire

Erreur de contourage en radiothérapie - contourage manquant au niveau de la jonction entre la moelle épinière et le tronc cérébral sur plusieurs coupes anatomiques.

Le 3 décembre 2024, la SELARL SGSM ONCO, un centre de radiothérapie sur le site de Saint Grégoire (35) a déclaré à l’ASNR un événement significatif de radioprotection relatif à une série de contourages incorrects de la jonction entre la moelle épinière et le tronc cérébral, depuis la mise en place d’un logiciel de contourage automatique le 6 juin 2023. L’événement a été détecté le 23 août 2024 et l’étude rétrospective de l’établissement a conduit à identifier un total de 127 traitements de radiothérapie ORL ou cérébraux concernés par l’erreur.

Publié le 30/10/2024

Centre de Radiothérapie Haute-Savoie Nord (SERA) de Contamine-sur-Arve 74130 Contamine-sur-Arve

Erreur de cible en radiothérapie - irradiation d’une côte saine à la suite à d’une erreur de recalage d’images en amont du traitement.

Le 2 octobre 2024, le Centre de Radiothérapie Haute-Savoie Nord (SERA) de Contamine-sur-Arve (74) a déclaré à l’ASN un incident survenu au sein de son établissement. Lors d’une radiothérapie externe d’une métastase osseuse, une erreur de délinéation a conduit à délivrer la totalité du traitement, soit cinq séances, sur une localisation saine.
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