Surexposition d’un manipulateur en électroradiologie médicale (MERM)

Le SCM OUEST RADIO est un centre qui propose la réalisation de clichés d'imagerie médicale (radiologie conventionnelle, IRM, scannographie, de diagnostic ou de dépistage).

Au cours de la période d’avril à juin 2024 (période couverte par le port de la dosimétrie par le MERM ayant permis de découvrir le dépassement), à la fin d’un examen diagnostique de radiologie, le manipulateur en électroradiologie (MERM) a aidé une patiente à se relever de la table télécommandée de radiologie utilisée. La pédale de commande de l’émission des rayonnements X de l’appareil de radiographie était involontairement actionnée pendant cette manipulation de la patiente par le MERM, ce qui a conduit à des émissions de rayonnements ionisants exposant le professionnel et la patiente.

L’examen des résultats de la dosimétrie individuelle à lecture différée portée par le travailleur s’est fait très tardivement, en mars 2025, et a établi l’exposition du MERM à une dose légèrement supérieure au quart de la limite de dose annuelle fixée à 20 mSv pour un travailleur exposé aux rayonnements ionisants. Ni le médecin du travail ni l’organisme compétent en radioprotection (OCR) missionné par le centre de radiologie pour examiner régulièrement ces résultats de dosimétrie n’avaient analysé les résultats disponibles depuis le mois de juillet 2024.

Suite à cet évènement, l’établissement mène des investigations pour identifier la patiente exposée pendant cet incident. Les causes de l’actionnement de la pédale de commande ne sont pas connues avec précision mais elle a depuis été remplacée et l’installation a été vérifiée dans son ensemble. Une déclaration d’incident en matériovigilance a été réalisée par l’établissement. Par ailleurs il conviendra d’identifier le cas échéant les mesures à mettre en place afin de limiter les risques de survenue d’un événement similaire.

Considérant le dépassement, lors d’une unique exposition, du quart de la limite annuelle, l’ASNR classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).