Surexposition de personnels du service de médecine nucléaire du CHU de la Réunion au niveau des mains

Le 6 mai 2019, le Centre hospitalier universitaire de la Réunion situé à Saint-Denis a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu dans son service de médecine nucléaire. A la suite de dysfonctionnements affectant un injecteur automatique de médicament radiopharmaceutique, plusieurs travailleurs ont été exposés aux mains de manière inhabituelle.

Dans un service de médecine nucléaire, des examens sont réalisés en injectant aux patients un médicament liquide radioactif appelé « FDG » contenant du fluor 18, pour l’obtention d’images à l’aide d’un tomographe par émission de positons (TEP). Cette injection peut être effectuée manuellement ou à l’aide d’un appareil d’injection automatique.

Le 2 mai 2019 au CHU de la Réunion, une série de dysfonctionnements sur un appareil de ce type a conduit au débordement du flacon contenant le médicament à l’intérieur de l’injecteur. Afin de remettre en état de marche l’appareil, celui-ci a été ouvert et plusieurs personnes ont procédé à l’enlèvement du surplus de liquide radioactif. Lors de cette opération, les travailleurs ont été exposés à une dose susceptible d’avoir dépassé la limite annuelle d’exposition aux extrémités (mains) fixée par le code du travail.

Considérant ce dépassement, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologies, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Une première analyse de l’évènement par une équipe pluridisciplinaire au sein de l’établissement a montré que plusieurs procédures internes n’ont pas été respectées. A la suite de l’incident, des actions correctives ont immédiatement été prises pour s’assurer qu’un tel événement ne puisse se reproduire dans l’attente d’une analyse plus approfondie et de la mise en œuvre d’actions correctives pérennes. Les travailleurs concernés ont été pris en charge par la médecine du travail et font l’objet d’un suivi médical.