L’ASN publie un rapport sur le retour d’expérience de l’événement en neuroradiologie interventionnelle déclaré par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et diffuse des recommandations pour améliorer la radioprotection des patients

Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) ont déclaré le 20 mars 2009 la survenue d’effets d’une ampleur inhabituelle chez des patients traités pour des malformations artério-veineuses cérébrales dans un service de radiologie. Afin d’en tirer les enseignements, l’ASN a mené des investigations et expertises dont elle livre les conclusions dans un rapport disponible sur son site www.asn.fr.

L’ASN et la Direction générale de la santé ont saisi conjointement l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) afin de procéder à une reconstitution des doses reçues par les patients et d’analyser les éventuelles complications chez les patients exposés. Le suivi des patients réalisé à ce jour par les HUS ne montre pas d’anomalie neurologique, méningée ou sous-cutanée et les alopécies observées ont intégralement régressé.

Le rapport de l’ASN met en évidence que l’appareil en cause ne présentait aucune défaillance technique et qu’une attention insuffisante était portée à l’optimisation et au suivi des doses reçues par les patients. Les effets observés ont résulté de l’utilisation d’un nouvel appareil et de conditions d’utilisation et de réglage non optimisées, favorisées par une formation insuffisante et des défaillances d’organisation.

Les enseignements tirés de l’analyse de cet événement ont conduit les HUS à définir et mettre en place un plan d’actions important et novateur avec pour objectif de connaître et réduire les niveaux de doses pour l’ensemble des actes interventionnels.

Les résultats obtenus, à l’issue d’une démarche exemplaire, ont permis de réduire considérablement les doses délivrées aux patients, de l’ordre de 40% en modifiant les réglages des appareils et de 30 à 50% en modifiant les pratiques d’utilisation de ces appareils. Les niveaux de dose délivrés à présent rendent exceptionnelle la survenue d’apparition d’effets indésirables. Par ailleurs, les actions relatives au suivi des données dosimétriques et notamment la mise en place de la dosimétrie in vivo contribueront à améliorer la connaissance précise des doses reçues par les patients.

Ce plan d’actions permet aux HUS de mettre en œuvre des pratiques parmi les plus avancées en matière de radioprotection des patients dans le domaine de la radiologie interventionnelle.

Les enseignements tirés de l’analyse de cet événement ont permis à l’ASN de dresser un premier retour d’expérience et d’émettre des recommandations pour l’amélioration des pratiques interventionnelles en France.

Ainsi, l’ASN a adressé le 17 décembre 2009 aux chefs de services de neuroradiologie vasculaire interventionnelle et aux directeurs généraux des hôpitaux régionaux et universitaires une lettre circulaire rappelant les obligations réglementaires relatives notamment à :

- l’application du principe d’optimisation,

- la formation des personnels,

- la rédaction de protocoles radiologiques,

- l’intervention d’une personne spécialisée en radiophysique médicale (PSRPM) pour participer à l’optimisation des procédures radiologiques.

Des recommandations pour faciliter l’application du principe d’optimisation, élaborées en concertation avec la société française de radiologie (SFR) et la société française de physique médicale (SFPM), ont également été diffusées.

L’ASN a porté à la connaissance de l’AFSSAPS les enseignements issus de ce retour d’expérience et les propositions d’amélioration à apporter aux relations entre le fournisseur de l’appareil et l’utilisateur à l’occasion de la mise en service, la maintenance et la formation dispensée ainsi qu’à l’ergonomie et à l’optimisation des dispositifs de radiologie interventionnelle.

Le rapport de l’ASN ainsi que les actions mises en place par les HUS ont été portés à la connaissance du groupe permanent d’experts en radioprotection médicale (GPMED), saisi en janvier 2009 par l’ASN, afin d’élaborer des recommandations pour améliorer la radioprotection des patients et des travailleurs en radiologie interventionnelle. Les conclusions de ce groupe d’experts, qui sont attendues dans le courant de l’année 2010, permettront de définir un plan d’actions national.

• Lire la note d’information du 25 mars 2009
• Lire la lettre de suite d’inspection du 21 septembre 2009
• Lire la note d’information du 28 septembre 2009

• Lire la lettre circulaire du 17 décembre 2009
• Lire le courrier du 17 décembre 2009

• Lire le rapport de l’ASN de mars 2010