Evénement significatif concernant la radioprotection au centre hospitalier du Mans : l’ASN a mené une inspection

Le 8 mars 2018, le centre hospitalier du Mans a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection ayant affecté, dans la nuit du 6 mars 2018, une femme enceinte lors de la réalisation d’un scanner. Du fait d’une utilisation inappropriée d’un bouton de commande, la patiente et son enfant ont été exposés accidentellement à une dose de rayonnement très supérieure à celle habituellement délivrée pour ce type d’examen.

Dans le cadre de cet événement, le centre hospitalier a ensuite déclaré, le 23 mars 2018, un événement de matériovigilance à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Dès la découverte de l’événement, le centre hospitalier a sollicité l’expertise de l’Institut de la radioprotection et de la sûreté nucléaire (IRSN) pour évaluer l’exposition de la patiente et de son enfant et les conséquences possibles de cette exposition. Les résultats de cette expertise ont été transmis à l’équipe médicale du centre hospitalier.

L’ASN, accompagnée de membres de l’IRSN et de l’Agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire, a réalisé le 27 mars 2018 une inspection afin d’analyser les dysfonctionnements liés à cet événement. Cette inspection a permis de confirmer qu’une utilisation inadéquate et répétée d’un bouton de commande du scanner lors de l’examen de la patiente n’avait entraîné aucun signal d’alerte et que le manipulateur n’avait pas d’accès immédiat à l’information relative à la dose totale délivrée. L’inspection a aussi permis de prendre connaissance des premières mesures correctives et préventives identifiées par le centre hospitalier pour éviter qu’un tel événement ne se reproduise, telles que :

• la rédaction d’un mode opératoire relatif à l’utilisation de ce bouton de commande ;
• l’activation d’une fonction de contrôle de la dose délivrée ;
• la formation de l’ensemble des manipulateurs en électroradiologie médicale sur ces évolutions.

L’inspection a également mis en lumière la nécessité :

• d’organiser, pour les urgences médicales, la possibilité d’un recours accru aux examens par IRM ;
• de pourvoir les postes vacants de manipulateurs ;
• de mieux structurer la formation et définir les modalités d’habilitation des manipulateurs ;
• de renforcer l’ergonomie du bouton de commande de ce type de scanner afin de surveiller les expositions des patients et d’informer les professionnels en cas de dépassement de seuils d’alerte.

Au regard du nombre important de scanners de ce type installés en France, l’ASN publiera des recommandations techniques, après concertation avec les sociétés savantes médicales, en s’appuyant, notamment, sur ses recommandations du 13 juin 2016 relatives à la formation à l’utilisation des dispositifs médicaux émetteurs de rayonnements ionisants.

Consulter :

Publié le 05/07/2018

Retour d’expérience à la suite d'un ESR : utilisation du bouton "1 de plus" des scanners GE

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric Optima CT660 a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique. Le groupe de travail, mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie, vous livre leurs recommandations opérationnelles, établies avec l’appui de l’IRSN.

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Contact presse : Evangelia Petit, chef du service presse, tél. : 01 46 16 41 42, evangelia.petit@asn.fr