Dépassement de la valeur limite d’exposition annuelle réglementaire d’un praticien. L'ASN classe l'événement au niveau 2 de l’échelle INES - CHU de Bordeaux – Hôpital Pellegrin - Bordeaux

Le 14 octobre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Bordeaux du dépassement de la limite réglementaire annuelle de 20 mSv, pour le corps entier, d’un chirurgien orthopédique lors de l’utilisation d’un appareil de radiologie interventionnelle (amplificateur de brillance) au bloc opératoire.

L’événement a été mis en évidence lors de la réception des résultats du suivi dosimétrique passif du praticien qui a montré que la dose reçue entre le mois de juin 2013 et le mois de juin 2014 était de 25 mSv.

Les investigations menées par l’établissement n’ont pas permis d’identifier les causes de cette exposition et, notamment, si le praticien utilisait de façon régulière les équipements de protection individuelle. Par ailleurs, le défaut de port de dosimètre opérationnel par le chirurgien n’a pas permis de comparer les résultats des mesures avec ceux de la dosimétrie passive.

L’ASN a mené une inspection le 1er décembre 2014 dans le service où l’événement a eu lieu. Elle a fait l’objet d’une lettre de demandes d’actions correctives concernant, en particulier, le port effectif des dosimètres par tous les professionnels concernés et le déploiement d’équipements de protection collective.

Un dépassement des limites réglementaires d’un travailleur dans des conditions d’exercice similaires a déjà eu lieu en 2009 et 2010 dans le même établissement.

Par conséquent, en raison de ce nouveau dépassement d’une limite de dose annuelle d’un travailleur et d’un défaut de culture de radioprotection, l’ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle INES.

L’ASN attire à nouveau l’attention des directeurs d’établissements et des professionnels sur les forts enjeux de radioprotection, tant pour les travailleurs que les patients, dans le domaine de la radiologie interventionnelle. Elle rappelle que 2 lettres ont déjà été adressées aux services pratiquant de la radiologie interventionnelle en 2009 et 2014.

En savoir plus

Lettres circulaires

• Lettre circulaire concernant les enseignements des événements déclarés à l’ASN en radiologie interventionnelle et lors des actes radioguidés.

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• Lettre circulaire DIS 2014-03-24.pdf
  (PDF - 171,63 ko)

• Lettre circulaire de l'ASN concernant les recommandations pour l'optimisation des procédures radiologiques en neurologie interventionnelle

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• Recommandations pour l'optimisation des procédures radiologiques.pdf
  (PDF - 292,24 ko)