Radiologie Interventionnelle : l’ASN classe au niveau 2 de l’échelle INES le dépassement d’une limite de dose annuelle pour un des professionnels de santé de la polyclinique du Val de Saône à Mâcon (71)

Le 18 août 2014, l’ASN a été informée par la polyclinique du Val de Saône à Mâcon (71) du dépassement de la limite de la dose réglementaire annuelle de 20 mSv, pour le corps entier, d’un des chirurgiens libéraux intervenant dans les salles du bloc opératoire.

L’événement a été mis en évidence lors de la réception des résultats du suivi dosimétrique trimestriel du praticien concerné. Ce suivi a montré que la dose reçue par le praticien s’élevait à 49,5 mSv pour le 1er trimestre 2014, la dose reçue sur les douze derniers mois atteignant alors 65 mSv, pour une limite réglementaire fixée à 20 mSv.

Le 3 septembre 2014, l’ASN a procédé à une inspection afin d’approfondir les circonstances de survenue de cet événement et d’examiner sur le terrain l’organisation de la radioprotection.

L’analyse des résultats dosimétriques sur les douze derniers mois montre des valeurs régulièrement élevées d’exposition du praticien. Elles résultent notamment de la non-utilisation des équipements de protection individuels ou collectifs mis à sa disposition, lors de l’emploi d’appareils de radiologie au cours d’interventions chirurgicales, ainsi que de l’absence d’optimisation des doses délivrées par les appareils de radiologie.

L’inspection de l’ASN a mis en avant des dysfonctionnements en matière de radioprotection, en particulier au sein du bloc opératoire : absence de coordination d’ensemble des mesures de prévention prises par la polyclinique et par les chirurgiens libéraux et absence de plan d’organisation de la radiophysique médicale et d’optimisation des doses délivrées aux patients, défaut de port du dosimètre opérationnel par plusieurs chirurgiens (dont celui concerné par le dépassement de limite réglementaire).

L’ASN a relevé ces écarts à la réglementation et demandé des actions correctives qui figurent dans la lettre de suite de l'inspection, accessible sur le site Internet de l’ASN. Elle suivra attentivement la bonne mise en œuvre de ces actions.

En raison d’un dépassement d’une limite de dose annuelle d’un travailleur et d’un défaut de culture de radioprotection, l’ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle INES, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASN attire à nouveau l’attention des directeurs d’établissements et des professionnels sur les forts enjeux de radioprotection, tant pour les travailleurs que les patients, dans le domaine de la radiologie interventionnelle. Elle rappelle que deux lettres ont déjà été adressées aux services pratiquant de la radiologie interventionnelle en 2009 et 2014

En savoir plus

Lettres circulaires

• Lettre circulaire concernant les enseignements des événements déclarés à l’ASN en radiologie interventionnelle et lors des actes radioguidés.

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• Lettre circulaire DIS 2014-03-24.pdf
  (PDF - 171,63 ko)

• Lettre circulaire de l'ASN concernant les recommandations pour l'optimisation des procédures radiologiques en neurologie interventionnelle

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• Recommandations pour l'optimisation des procédures radiologiques.pdf
  (PDF - 292,24 ko)