Fuites d’une canalisation transportant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie métabolique

Le 20 août 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Nantes de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection relatif à une fuite sur la canalisation transportant les effluents radioactifs des chambres de radiothérapie métabolique.

Le service de médecine nucléaire du CHU de Nantes réalise des traitements de patients à l’aide de sources radioactives non scellées, notamment l’iode 131. Au cours de leur traitement, les patients séjournent dans une chambre radioprotégée du secteur de radiothérapie métabolique. Les effluents liquides contaminés par l’iode radioactif (toilettes, douche) sont collectés et dirigés vers des cuves d’entreposage à des fins de décroissance radioactive. Après un temps suffisant permettant le respect des valeurs limites réglementaires d’activité définies par l’Autorité de sûreté nucléaire, ces cuves sont vidangées dans le réseau public d’eaux usées.

Le 10 août 2014, une flaque de liquide stagnante a été découverte dans un couloir à proximité de chambres d’hospitalisation au droit d’un local technique dans lequel passe la canalisation d’effluents radioactifs provenant des chambres radioprotégées situés plusieurs étages au-dessus.

Le service d’intervention du CHU s’est rendu immédiatement sur les lieux accompagné d’un agent stagiaire du service compétent en radioprotection pour identifier la nature et l’origine de la fuite.

L’ASN a procédé à des inspections des installations les 22, 27 et 29 août 2014 afin de prendre connaissance des mesures immédiates prises par l’établissement. Ces mesures ont conduit l’établissement à mettre en sécurité certains locaux en condamnant leur accès et en suspendant l’utilisation des chambres d’hospitalisation dédiées au traitement par radiothérapie métabolique.

Le CHU a confié les travaux de réparation d’une partie de la canalisation à une société spécialisée dans les interventions présentant un risque d’expositions aux rayonnements ionisants.

L’Autorité de sûreté nucléaire a constaté que les dispositions de contrôle et de maintenance du réseau de canalisation des effluents radioactifs devaient être améliorées. Certaines des recommandations de la lettre circulaire, datée du 17 avril 2012 et relative à la gestion des fuites de canalisations d’effluents contaminés en médecine nucléaire, n’avaient pas été appliquées et en particulier celle liée à la surveillance régulière des canalisations. D’autre part, les procédures d’intervention radiologique du service d’intervention du CHU n’avaient également pas été respectées, notamment sur l’obligation du port des équipements de protection individuels complets et des dosimètres personnels.

Ces constats ont conduit l’ASN à demander au CHU une évaluation détaillée de l’impact potentiel de l’événement sur le personnel  exposé ou susceptible de l’avoir été. Le médecin du travail du CHU a fait appel à l’IRSN pour faire des examens anthroporadiamétriques de la thyroïde des personnels concernés par l’intervention ou ayant travaillé à proximité de la fuite (28 agents). Les résultats n’ont pas mis en évidence de contamination interne.

Toutefois, en novembre 2014, les résultats de la dosimétrie du stagiaire (classé en catégorie B) ayant participé aux interventions de mise en sécurité laisse apparaitre une exposition de 4 mSv sur un trimestre. Bien que cette exposition reste inférieure aux limites annuelles réglementaires, elle est toutefois inhabituelle et aurait dû faire l’objet d’une évaluation préalable, de mesure d’optimisation éventuelle et d’un suivi par dosimétrie opérationnelle en situation dégradée.

À l’issue des travaux de réparation et après les vérifications de sécurité nécessaires, les chambres  de radiothérapie métabolique ont pu être remises en service. L’Autorité de sûreté nucléaire a demandé au CHU de Nantes de prendre les dispositions organisationnelles et techniques pour que ce type d’incidents déjà survenus à quatre reprises par le passé (2003, 2005, 2006 et 2012) ne se reproduise plus. Le CHU a engagé des travaux de remplacement de la canalisation défectueuse en février 2015 lesquels devraient être terminés fin mars 2015. Enfin, le CHU a procédé à la révision des procédures internes et à la déclinaison de l’ensemble des dispositions de surveillance et de maintenance du réseau d’effluents radioactifs.

En raison de la répétition d’événements relatifs à des fuites sur la canalisation d’effluents radioactifs provenant des chambres de radiothérapie métabolique, de l’exposition d’un travailleur proche du ¼ des limites réglementaires et d’un manque de culture de sûreté (non-respect des consignes, port incomplet des systèmes de dosimétrie des travailleurs), l’Autorité de sûreté nucléaire a classé cet événement au niveau 1 sur l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).