Contamination oculaire d’un chirurgien lors de l’administration d’un radiopharmaceutique utilisé en médecine nucléaire pour la détection des ganglions sentinelles

L’ASN a été informée le 20 septembre 2012 par l’Institut Curie d’un événement significatif de radioprotection survenu le 17 septembre 2012 au sein du service de médecine nucléaire.

Il concerne la contamination accidentelle de l’œil d’un chirurgien lors de l’administration de nanocolloïdes marqués au technétium-99m radioactif utilisés pour la recherche de ganglion sentinelle gynécologique. La technique permet de repérer ce ganglion pour en faire l’exérèse chirurgicale et l’analyse anatomo-pathologique.

Après une injection de 30 MBq de technétium-99m, le chirurgien a reçu une projection dans l’œil droit d’une goutte du produit lors du retrait du dispositif d’administration du radiopharmaceutique.

Une mesure de contamination réalisée immédiatement par la personne compétente en radioprotection a confirmé la présence de radioactivité au niveau de l’œil.

Des lavages oculaires répétés suivis de mesures de contamination ont été réalisés. Un nouveau contrôle de la contamination a été effectué le lendemain matin et n’a pas mis en évidence de radioactivité résiduelle.

La dose équivalente au cristallin reçue par le chirurgien a été estimée entre 7 et 10 mSv en supposant que la goutte ait été entièrement projetée dans l’œil.

Une inspection de la division de Paris de l’ASN a été menée le 9 octobre 2012. L’ASN a constaté que l’étude de poste du chirurgien concluait à l’absence de classement comme travailleur exposé aux rayonnements ionisants en raison du faible nombre d’actes de ce type pratiqués au sein de l’établissement (16 actes réalisés en 2011). Bien que des lunettes de protection aient été mises à sa disposition, le chirurgien ne les portait pas au moment de l’incident. L’ASN a demandé à l’Institut de poursuivre la sensibilisation des chirurgiens aux règles de radioprotection et au risque de contamination radioactive.

En raison de la dose équivalente au cristallin reçue par le chirurgien qui est supérieure au quart de la limite réglementaire annuelle de 15 mSv pour un travailleur non exposé, l’ASN classe cet incident au niveau 1 de l’échelle INES Radioprotection qui en compte 6 (de 1 à 6).