Contamination de locaux d’un secteur de radiothérapie interne vectorisée

La radiothérapie interne vectorisée est une technique de traitement du cancer consistant à injecter au patient un produit contenant des éléments radioactifs, qui vont se fixer sur l’organe à traiter afin d’y détruire les cellules cancéreuses.

Le 30 septembre 2022, une contamination radioactive d’une chambre de radiothérapie interne vectorisée a été détectée. Il a également été constaté que la contamination s’était étendue sur le sol des couloirs attenants à cette chambre. Ces découvertes ont conduit l’établissement à s’interroger sur la bonne réalisation, par le personnel, des vérifications de contamination nécessaires en sortie de zone. Les contrôles réalisés par les agents compétents du service de radioprotection ont permis de retrouver des chaussures aux semelles contaminées. 

Après avoir identifié la contamination des locaux, l’établissement a pris la décision de condamner la chambre, d’isoler les équipements contaminés dans le local de décroissance, de placer les agents directement impliqués sous surveillance exceptionnelle avec réalisation d’analyses radio toxicologiques et de procéder à la décontamination des couloirs.

Aucune contamination corporelle ni aucune contamination interne n’ont été décelées sur les agents du service.

Une inspection de l’ASN a été réalisée le 13 janvier 2023.

Cette inspection a permis de confirmer les faits suivants :

• aucune conséquence dosimétrique de cet événement pour les personnes n’a pu être décelée et la contamination n’a affecté que le sol, qui a depuis été décontaminé,
• l’événement s’est produit lors de l’administration du traitement à un patient, suite à un dysfonctionnement de la pompe alimentant la perfusion. Lors de sa purge gravitaire, rendue nécessaire pour traiter ce dysfonctionnement, un afflux de produit radioactif a provoqué une projection sur le sol.

Les inspecteurs relèvent que l’établissement a pris les mesures nécessaires et proportionnées pour pallier cette situation et en tirer le retour d’expérience nécessaire pour qu’il ne se reproduise plus.

Compte tenu de plusieurs dysfonctionnements constatés dans les procédures applicables, l’ASN confirme le classement de cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

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