Contamination d’une infirmière suite à la rupture de confinement d’un grain d’iode radioactif utilisé en curiethérapie

Le 4 avril 2012, le CHU de la Cavale Blanche a déclaré à l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à une contamination d’une infirmière par de l’iode 125, suite à une manipulation d’un chargeur de sources utilisées en curiethérapie de prostate.

La technique de curiethérapie de prostate consiste à implanter de manière définitive par voie périnéale des grains d’iode radioactifs à l’aide d’aiguilles implantées dans la prostate. Le dispositif implanteur comprend un applicateur et un chargeur comprenant 60 à 100 grains d’iode dont l’activité unitaire est de l’ordre de 18,5 MBq.

Le 23 mars 2012, en fin d’intervention, le chargeur est resté bloqué dans l’applicateur. Le contrôle de radioprotection réalisé à l’aide d’un détecteur inadapté ainsi que le comptage des grains n’a pas permis de déceler qu’une des sources était encore présente dans le dispositif. L’applicateur, supposé vide, a été ensuite stérilisé.

Le 27 mars 2012 avant retour de l’appareil défectueux au fournisseur, les mesures réalisées par un contaminamètre montrent qu’un des grains d’iode est encore présent dans l’applicateur. Le chargeur est alors manipulé par une infirmière afin de débloquer la source. À l’issue de cette intervention, les contrôles réalisés par la Personne Compétente en Radioprotection (PCR) en collaboration avec le médecin du travail et le cadre du service, ont révélé une contamination au niveau des mains de l’infirmière ainsi que du sol du local. Le centre hospitalier a pris immédiatement les dispositions nécessaires en termes de décontaminations et d’évaluation de la dose reçue par l’infirmière.

L’ASN a demandé des informations complémentaires au CHU concernant l’exposition du personnel. L’ASN a ensuite engagé une expertise dosimétrique auprès de l’IRSN dans laquelle la dose efficace engagée pour cette personne est estimée à moins de 1 mSv. L’ASN a également demandé de renforcer la rigueur des contrôles en fin d’intervention, notamment sur l’utilisation de moyens de détection adaptés afin de détecter le plus rapidement tout événement similaire.

En raison de la défaillance multiple des dispositions de radioprotection (comptage erroné des grains d’iode, utilisation d’un appareil de mesure inapproprié, détection tardive de l’incident), cet événement est classé au niveau 1 de l’échelle INES qui compte 8 niveaux gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité