Contamination à l’œil d’un travailleur

L’ASN a été informée le 27 septembre 2011 par les Hospices civils de Lyon (HCL) d’un événement significatif survenu le 26 septembre concernant la contamination à l’œil d’un travailleur par du 99mTc lors d’une intervention de détection de ganglions sentinelles au service de gynécologie de l’Hôpital Femme Mère Enfant (HFME). Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. La technique permet de repérer ce ganglion pour qu’il soit retiré et analyser lors de l’intervention chirurgicale et ainsi savoir si le cancer est métastatique ou non.

Le 26 septembre, lors d’une injection de 18 MBq de 99mTc, la seringue s’est désolidarisée de l’aiguille par surpression et l’interne en médecine effectuant l’acte a reçu ce radionucléide en solution dans l’œil gauche.

Deux rinçages oculaires ont été réalisés à 4 heures d’intervalle. Une première estimation montre que le travailleur aurait reçu une dose équivalente de 28 mSv au cristallin, alors que la dose équivalente limite annuelle pour les travailleurs non exposés est de 15 mSv. Des mesures au regard de l’œil gauche le lendemain matin n’ont montré aucune contamination.

Une inspection de la division de Lyon de l’ASN a été menée le 4 octobre 2011 à la suite de l’événement déclaré. L’ASN a constaté que le travailleur concerné n’était pas classé comme exposé aux rayonnements ionisants et qu’il ne bénéficiait pas d’une étude de poste permettant de connaître les doses susceptibles d’être reçues. Des mesures correctives ont été demandées par les inspecteurs sur ces points ainsi que sur le manque d’information et l’absence de consignes d’urgence lors de telles interventions dont doivent bénéficier les travailleurs manipulant des radionucléides en dehors du service de médecine nucléaire.

Par ailleurs, l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire a été saisi afin d’estimer plus précisément la dose reçue par le cristallin de ce travailleur.

L’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 1 de l’échelle INES Radioprotection qui en compte 6 (de 1 à 6).