Surexposition d’un patient en radiothérapie au centre hospitalier de Nîmes à la suite de la superposition non prévue de faisceaux de rayonnement

Le 30 janvier 2012, le centre hospitalier universitaire (CHU) Carémeau de Nîmes a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection survenu dans le service de radiothérapie ayant entraîné la surexposition d’un patient aux rayonnements ionisants.

Cet incident est consécutif à la superposition involontaire de faisceaux de rayonnement au cours d’une partie du traitement qui a conduit à une irradiation plus importante que prévue de la peau du patient sur une partie d’environ 5 cm * 5 cm. Cette erreur est à l’origine de l’apparition de lésions cutanées. La surexposition a été constatée au cours d’une consultation hebdomadaire de suivi médical. Les séances de radiothérapie ont été immédiatement interrompues.

À la suite de cette déclaration, le centre a procédé à une analyse complète de cet évènement et des facteurs ayant entraîné sa survenue. Ceci a été formalisé dans un compte rendu d’évènement significatif, transmis à la division de Marseille le 16 février 2012.

Par la suite, la division de Marseille a mené une inspection le vendredi 20 avril 2012 afin d’examiner les circonstances de cet événement, ses causes et la pertinence des actions correctives proposées par le service de radiothérapie afin d’éviter que ces dysfonctionnements ne se reproduisent. Il ressort de cette inspection que le centre a mis en place des dispositions permettant de tirer un retour d’expérience de cet incident, en modifiant notamment des procédures de traitement et en clarifiant les missions des différents professionnels (radiophysiciens médicaux, médecins radiothérapeutes) intervenant dans le processus radiothérapeutique.

L’ASN a pu s’assurer que le service de radiothérapie du centre avait immédiatement informé le patient de l’évènement lorsque celui-ci avait été détecté. Le suivi médical sera assuré par un médecin dermatologue. L’ASN a par ailleurs demandé au service de radiothérapie de la tenir au courant de l’évolution des lésions cutanées du patient.

Compte tenu de la surexposition avérée du patient et des effets observés à ce jour, l’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, qui en compte 8, gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.