Surexposition d’organes sensibles lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents

Le 20 mars 2019, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une dose excessive au niveau d’organes sains à protéger (urètre et vessie).

La curiethérapie par implants permanents consiste à mettre en place dans la prostate, à l’aide d’aiguilles, des sources radioactives sous forme de grains d’iode 125. Ces grains émettent des rayonnements qui détruisent les cellules cancéreuses.

Lors du traitement, les professionnels de santé pensaient utiliser l’appareil de positionnement des grains d’iode en mode automatique alors que le mode manuel était activé. Or, le mode manuel nécessite de procéder à des corrections du positionnement des grains d’iode au moment de leur mise en place alors que, pour le mode automatique (le plus couramment employé), cette compensation est appliquée automatiquement. Le contrôle échographique réalisé après positionnement des grains d’iode n’a pas permis de détecter les écarts de positionnement. L’erreur n’a été détectée qu’au moment de la réalisation du scanner de contrôle, systématiquement planifié le lendemain de ce type d’intervention. Les grains d’iode ne pouvant être retirés ou déplacés, le patient reçoit une dose excessive, au niveau de plusieurs organes sensibles (urètre et vessie).

Compte tenu de la surexposition avérée du patient et des effets secondaires possibles, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de cet incident, le service a réuni la cellule de retour d’expérience et a engagé une réflexion pour comprendre le déroulé de l’événement et en identifier les causes profondes. L’ASN réalisera le 7 mai 2019 une inspection sur site pour s’assurer de la prise en compte des enseignements de cette erreur et de la mise en place par le CHRU des actions correctives adéquates.