Incidents de radiothérapie au centre Antoine Lacassagne à Nice (06)

Dans le cadre de sa démarche visant à détecter les évènements pouvant survenir lors de traitement de radiothérapie, le Centre Antoine Lacassagne a été amené à déclarer le 18 février 2008 5 incidents à l'ASN survenus entre novembre 2007 et février 2008.

Les inspecteurs de l'ASN ont réalisé une inspection au sein du centre le 19 février 2008 pour examiner l'analyse qui avait été menée sur les différents incidents ainsi que les mesures correctives associées.

• Un incident concerne une inversion gauche/droite pour le traitement palliatif d'une métastase à la hanche. Le traitement a été repris pour traiter le côté initialement prévu. Du fait de la localisation de l'irradiation et de l'importance relative de la dose délivrée, l'équipe médicale écarte toute conséquence pour le patient. L'événement a été classé au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO* par l'ASN.
   
• Un incident est lié à une erreur de saisie dans la phase de préparation du traitement, qui a conduit à ne pas délivrer un faisceau d'irradiation sur les 7 prévus pendant 5 séances (sur un total de 10). Les médecins écartent toute conséquence en termes de qualité de traitement pour le patient, la différence de dose restant faible. Cet événement a été classé au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO*.
   
• Un incident concerne une erreur de définition de paramètres pendant la phase de préparation du traitement. Cette erreur n'a pas été détectée par les manipulateurs lors de la lecture de la fiche de traitement et par les médecins lors de la lecture du cliché de contrôle. Cette erreur a entraîné un léger décalage du volume ciblé. Ce décalage est jugé sans conséquence par l'équipe médicale. Cet incident a été classé au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO*.
   
• Un incident concerne une erreur de positionnement du patient d'environ 2 cm. L'origine est un problème de repérage sur la peau lors de la phase de mise en place du patient sur la machine. Cette erreur n'a concerné que 2 séances sur les 33 prévues dans le protocole du patient. Les conséquences sont ainsi jugées non significatives par l'équipe médicale. Cet incident a été classé au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO*.
   
• Un incident concerne une erreur de collimation lors d'un traitement de l'encéphale réalisé sur un appareil de télécobalthérapie : après le contrôle préalable réalisé avec une grande ouverture du faisceau, les dimensions n'ont pas été réduites pour le traitement. L'erreur de collimation a entraîné une irradiation non prévue de la tête du patient. Dans un contexte clinique à évolution rapide, les médecins ont écarté tout effet secondaire. L'événement a été classé au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO*.

 
 Dans ces 5 cas cités, une information a été délivrée par l'équipe médicale aux patients.

L'ASN note que le Centre Antoine Lacassagne s'inscrit dans la démarche de transparence et de déclaration de ce type d'événements demandée par l'ASN, qui vise à éviter, par la prise en compte du retour d'expérience, l'occurrence d'incidents de plus forte ampleur dans l'ensemble des services de radiothérapie.

Le centre Antoine Lacassagne traite plus de 2000 patients par an en radiothérapie.

 * L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO.

L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN.