Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Le 18 février 2009, le centre hospitalier de Lagny Marne-la-Vallée a déclaré à l’ASN un incident relatif à la surexposition d’un patient survenue dans son service de radiothérapie.
 
Lors de la réalisation d’une image de contrôle, une erreur de positionnement du patient a été mise en évidence.
 
Cette erreur est due à l’inversion des points de centrage des phases 2 et 3 du traitement. Six séances de la phase 2 du traitement ont été réalisées en se basant sur les points de centrage de la phase 3.
 
Le service estime que cette inversion a eu pour conséquence une sur-irradiation localisée de 14 %.
 
Le centre précise que l'état du patient, qui bénéficie d'un suivi particulier, est actuellement satisfaisant.
 
A la suite de la détection de cette erreur, le centre a mis en place les premières mesures correctives, dont la préparation successive, et non plus simultanée, des différentes phases de traitement. Des photos prises lors de la préparation du positionnement du patient sont désormais incluses dans le dossier de traitement. Une analyse détaillée est en cours afin d’identifier les causes profondes de l’incident et de consolider les actions préventives mises en œuvre afin d’éviter le renouvellement d’un même incident.
Dans le cadre de l’amélioration des pratiques hospitalière, le service de radiothérapie du centre hospitalier de Lagny Marne-la-Vallée bénéficie en 2008-2009 d’un accompagnement par la Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH).
 
Dans le cadre du programme annuel de contrôle des installations de radiothérapie, une inspection de l’ASN est programmée en 2009 au centre hospitalier de Lagny Marne-la-Vallée. Cette inspection portera notamment sur le contrôle de la radioprotection des patients par une approche axée sur les facteurs organisationnels et humains. Cette inspection permettra aux inspecteurs de la radioprotection d’examiner l'analyse menée sur l'incident ainsi que les mesures correctives associées.
 
L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN/SFRO qui en compte 7, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.