Erreur de latéralité sur la prescription lors d’une radiothérapie

L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.

Cet événement consécutif à une erreur de prescription survenue lors de la consultation initiale, a conduit à délivrer le traitement du côté sain durant vingt-deux séances de traitement sur un total de vingt-cinq séances.

L’erreur a été découverte au début de la vingt troisième séance de radiothérapie, par les manipulateurs en électroradiologie médicale interpellés par le conjoint du patient qui a constaté des réactions cutanées anormales sur le côté opposé à celui devant être traité. La consultation du compte rendu opératoire a permis de confirmer l’erreur

Le traitement par radiothérapie externe sur le côté prévu initialement a été mis en place dans les jours qui ont suivi la découverte de l’événement et le patient fait l’objet d’un suivi adapté.

Suite à cet événement, l’établissement a réuni un comité de retour d’expérience extraordinaire. La survenue de cet évènement a été favorisée par plusieurs facteurs organisationnels et humains parmi lesquels, notamment, la non disponibilité de l’ensemble du dossier lors du parcours du patient, la surcharge du planning des consultations et un contexte clinique particulier. L’analyse de l’événement par l’établissement a mis en évidence que les barrières déjà en place n’ont pas permis de prévenir la survenue de l’événement.

Dans les jours ayant suivi l’événement, l’établissement a défini et mis en place des mesures correctives immédiates visant à assurer la disponibilité du dossier médical à toutes les étapes de la prise en charge du patient et à contrôler à chaque étape, la localisation à traiter. Le choix a également été fait de solliciter l’entourage des patients ayant des difficultés de communication et d’améliorer l’organisation des consultations. L’établissement conduira des audits de pratiques dès début 2016 pour vérifier la mise en œuvre effective de ces mesures.

Les mesures prises par le centre et les actions en cours feront l’objet d’un suivi en inspection de la part de l’ASN au premier semestre 2016.

L'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2, événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.

L’absence de syndrome tumoral sur l’imagerie et les difficultés de communication de la patiente ont favorisé la survenue de l’événement. A nouveau, l’ASN attire l’attention des services de radiothérapie sur ces situations à risque  en raison de leur fréquence.