Erreur de latéralité lors d’un traitement par protonthérapie

Le 7 octobre 2019, le centre de lutte contre le cancer (CLCC) de Caen a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Lors d’un traitement par protonthérapie, un patient a reçu 10 séances de traitement de 2,2 Gy sur la paupière droite, au lieu de la paupière gauche. Le traitement initial prévoyait 28 séances de 2,2 Gy au niveau de la paupière gauche pour une dose totale de 61,6 Gy.

Le traitement par protonthérapie est une technique de haute précision qui consiste à utiliser des faisceaux de protons contrairement aux accélérateurs plus classiques de radiothérapie qui délivrent des rayons X. Cette technique est utilisée pour les tumeurs spécifiques situées à proximité d’organes très sensibles, nécessitant un degré de précision du faisceau très élevé.

L’événement est dû à une erreur de retranscription de la prescription médicale dans le logiciel de traitement. Les vérifications réalisées lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur. Celle-ci a été détectée après la 10ème séance lors d’une consultation médicale de suivi de traitement durant laquelle le patient a signalé une rougeur sur la paupière droite.

Compte tenu de cette erreur de latéralité ayant conduit à l’exposition de la paupière saine chez ce patient et des effets secondaires possibles, l'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

A la suite de cet événement, le service a réalisé une analyse approfondie et a décidé de mettre en place plusieurs actions d’amélioration. Ces actions visent notamment à ajouter des vérifications avant de débuter le traitement et à améliorer l’implication du patient. L’ASN s’assurera de la pertinence et de la mise en place effective de ces actions ainsi que de l’évaluation de leur efficacité.