Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 28 août 2018, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille (59).

La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses. Elle était utilisée ici en complément d’un acte chirurgical.

Cet événement a été provoqué par l’indication erronée du côté à traiter dans la lettre de consultation du chirurgien ORL qui venait d’opérer le patient. Cette erreur, reprise ensuite dans la prescription, a conduit à délivrer 21 séances de 2 Gy (sur les 30 séances prescrites) sur le sinus maxillaire droit au lieu du gauche.

L’erreur a été découverte lors de la 22^ème séance, le patient se plaignant d’un saignement de la narine droite alors qu’il avait été opéré du côté gauche. Les manipulateurs présents ont informé le médecin référent, qui a alors interrompu le traitement. Après vérifications des différents éléments du dossier médical, l’erreur de côté a été découverte.

Le patient a été informé de l’erreur et de ses conséquences potentielles, qui sont modérées. Il a été décidé de poursuivre le traitement, modifié en conséquence, et le patient bénéficiera d’un suivi médical renforcé.

S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l'ASN classe cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO, qui en compte 8.

Le site a, quant à lui, réalisé une analyse approfondie des causes et circonstances de cet événement, à  l’occasion de deux réunions de retour d’expérience. Une action de prévention, visant spécifiquement la vérification du côté à traiter, a été mise en œuvre et est de nature à renforcer la sécurité des soins.

En savoir plus :

_{Inspection du 19/12/2018}
Radiothérapie
Inspection suite à la déclaration d'un événement significatif relatif à la radioprotection
Crlcc Centre Oscar Lambret - 59000 Lille

INSNP-LIL-2018-1184
(PDF - 167,50 Ko)