Erreur de latéralité en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 24 janvier 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la sphère ORL par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Forcilles (77) de la Fondation Cognacq-Jay. L’hôpital Forcilles fonctionne en partenariat avec le Centre Hospitalier Sud Francilien, où ont lieu les consultations médicales initiales de radiothérapie.

La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, délivrées sur plusieurs jours.

Il s’agit d’une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) survenue au cours d’un traitement bilatéral comportant 31 fractions. Le côté opéré devait recevoir un supplément de dose. La définition des zones à traiter dans le logiciel de planification du traitement (Treatment Planification System) a été réalisée à partir d’un compte rendu de biopsie où l’erreur de latéralité était présente. Le compte rendu issu de la consultation médicale initiale du radiothérapeute était en revanche correct pour la latéralité. Le dossier électronique du patient enregistré dans le logiciel d’enregistrement et de vérification du traitement était incomplet : il ne mentionnait pas le côté devant recevoir le supplément de dose et omettait certains examens.

L’erreur a été détectée au moment de la rédaction du courrier de fin de traitement.

Compte tenu du surdosage de la région traitée et de l’apparition éventuelle d’effets secondaires, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Le patient a été informé et son traitement a été révisé pour délivrer le supplément de dose sur le côté prévu. Le patient fait en outre l’objet d’un suivi médical.

L’établissement a immédiatement pris des mesures pour réduire le risque d’erreur de latéralité : mise en place d’une checklist pour vérifier la complétude du dossier dans le logiciel d’enregistrement et de vérification du traitement ; réalisation systématique d’une fusion d’image ; insertion d’un repère de latéralité sur le masque lors de la réalisation du scanner dosimétrique.

L’ASN a procédé à une inspection du service de radiothérapie de l’hôpital le 12 mars 2020 afin d’approfondir l’analyse de l’événement et de vérifier la mise en œuvre des actions correctives. En complément des mesures mises en place par l’établissement, les inspecteurs ont demandé l’actualisation de l’analyse des risques encourus par les patients pour y intégrer les données issues du retour d’expérience de cet événement, ainsi que l’amélioration de l’interfaçage des systèmes d’information médicaux entre l’hôpital Forcilles et le Centre Hospitalier Sud Francilien, dans le cadre de leur partenariat en cancérologie.