Erreur de fractionnement dans un traitement par protonthérapie au Centre Antoine Lacassagne à NICE (06)
Le 22 décembre 2011, le centre Antoine Lacassagne à Nice a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident relatif à une erreur de fractionnement de la dose délivrée lors du traitement d’une pathologie oculaire d’un patient par protonthérapie[1].
Le patient a reçu une dose de 13 grays lors de la première séance du traitement alors que le protocole thérapeutique planifié prévoyait la réalisation de quatre séances de 4,3 grays chacune. À la suite de la détection de cette erreur, une seconde séance de 1 gray a été réalisée. L’incident ne consiste donc pas en un dépassement de la dose totale prévue mais à une erreur dans le fractionnement de la dose délivrée, qui a entraîné une exposition aiguë du cristallin lors de la première séance.
Le risque de cataracte radio-induite est aujourd’hui bien établi pour les traitements de tumeurs oculaires par protonthérapie. Aussi, l’exposition aiguë du cristallin lors de la première séance est susceptible d'accentuer la sévérité des conséquences potentielles de cet évènement.
L’analyse de cet incident a permis d’identifier des facteurs humains et organisationnels comme étant à l’origine de l’erreur de fractionnement. Des mesures correctives portant notamment sur le renforcement des contrôles internes en relation avec le système d’information de l’établissement ont été définies par le service de radiothérapie. La mise en œuvre effective de ces actions correctives et leur robustesse dans le temps seront vérifiées lors d’une prochaine inspection de l’ASN.
L’ASN a pu s’assurer que le centre Antoine Lacassagne avait immédiatement informé le patient de l’évènement lorsque celui-ci avait été détecté. Le médecin ophtalmologue traitant du patient a également été associé à cette démarche d’information. En complément du suivi médical qui sera assuré par ce médecin ophtalmologue traitant, l’ASN a demandé au centre Antoine Lacassagne de suivre les résultats des examens afin d’assurer une continuité adéquate dans le suivi médical du patient.
S’agissant d’un évènement de nature à occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l’ASN classe cet incident au niveau 2 sur l’échelle ASN-SFRO[2] des évènements de radioprotection touchant les patients en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
[1] La protonthérapie est une radiothérapie de haute précision utilisant des faisceaux de protons. Elle vise à entraîner la destruction de tumeurs proches d'organes sensibles comme le cerveau ou la moelle épinière tout en préservant les tissus sains avoisinants. Le Centre Antoine Lacassagne à Nice est l'un des deux établissements français disposant d'un accélérateur de particules approprié à ce type de traitement.
[2] L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les évènements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. L’échelle ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l’ASN.
Date de la dernière mise à jour : 20/01/2023
Classement de l’incident (ASN-SFRO)
Niveau 2
Incident