Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe

Le 14 septembre 2018, le centre hospitalier de Niort a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie. La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

La prescription du radiothérapeute prévoyait la délivrance d’une dose de 50 Gy sur le sein gauche en 25 séances.

L’administration d’une dose supérieure (0,28 gray de plus par séance) a été décelée lors de la dernière séance de traitement, du fait d’un changement d’accélérateur ayant nécessité un nouveau calcul de dose. Cet écart dosimétrique est lié à une erreur commise lors de l’élaboration du plan de traitement de la patiente et à une mauvaise utilisation du logiciel de double calcul, qui permet normalement de valider le calcul de dose.

L’évaluation dosimétrique réalisée a posteriori a permis d’exclure pour la patiente tout risque de toxicité majeure. L’apparition d’une sécheresse ou rougeur de la peau est peu probable, mais pourrait survenir, ce qui justifie un classement provisoire de cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO* des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de l’analyse de l’événement, le service a mis en place des mesures correctives, qui portent notamment sur le respect des plages horaires et du temps dédié aux opérations des contrôles dosimétriques et la double validation de ces mesures par un second physicien médical.

En outre, le service a également procédé à une revue de tous les dossiers de radiothérapie en cours de traitement avec la même technique. Aucun autre patient n’a été concerné par une erreur similaire.

L’ASN considère que les mesures correctives proposées sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie du centre hospitalier de Niort.