Délivrance d’une dose de rayonnement supérieure à la dose prescrite lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe

Le 8 octobre 2020, l’Institut Godinot de Soissons a déclaré à l’ASN un incident concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.

La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.

La prescription du radiothérapeute prévoyait la délivrance d’une dose de 50 Gy sur la tumeur du sein droit, fractionnés en 25 séances.

L’administration d’une dose supérieure a été décelée lors de la 23^e séance, à la suite de la réalisation d’un scanner destiné à préparer la fin du traitement. à ce stade, une dose de plus de 76 Gy avait été délivrée, au lieu des 50 Gy prévus pour l’ensemble du traitement.

Le traitement a été immédiatement interrompu, la patiente a été informée de l’erreur par le radiothérapeute référent et fait depuis l’objet d’un suivi médical régulier.

Considérant la survenue possible d’effets secondaires tissulaires aigus ou tardifs sévères (tels qu’une fibrose) mais n’engageant pas le pronostic vital de la patiente, l’ASN classe cet événement au niveau 3 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASN a mené une inspection le 16 octobre 2020 afin d’identifier les causes de l’événement et les actions correctives mises en place.

Le centre de radiothérapie a rapporté que, lors de l’étape de la planification dosimétrique, un nombre de séances erroné (15) avait été saisi manuellement dans le système de planification de traitements (TPS[1]). Cette erreur a conduit au calcul et à la délivrance d’une dose par séance excessive, durant le nombre de séances initialement prévu (25), sans que le dépassement des 50 Gy prescrits ne soit détecté.

Les éléments recueillis lors de l’inspection montrent que plusieurs facteurs sont à l’origine de l’événement. Des écarts ont été constatés entre les pratiques et les procédures en place, notamment concernant la procédure de validation de la dosimétrie avant la phase de traitement, qui n’a pas été complètement respectée. Par ailleurs, le risque lié à la retranscription manuelle du fractionnement[2] de la dose dans le TPS n’avait pas été identifié dans l’analyse des risques a priori menée par le centre.

Le centre a immédiatement pris des dispositions pour renforcer les contrôles des paramètres des traitements et pour améliorer les conditions d’intervention de l’équipe de physique médicale. D’autres dispositions, telles que la mise en place d’une «réunion dosimétrique pluridisciplinaire» hebdomadaire pour la validation des dosimétries ou la mise en place d’une validation spécifique de la prescription médicale issue du TPS, sont en cours de déploiement pour améliorer le double contrôle des données du traitement.

L’ASN avait déjà attiré l’attention des centres de radiothérapie sur les erreurs de fractionnement et d’étalement des traitements, en diffusant, en janvier 2017, le bulletin n° 10 sur la sécurité du patient consacré à ce type d’erreurs. Elle insiste à nouveau, auprès des centres qui ne disposent pas d’une configuration matérielle permettant un export automatique des données entre systèmes, sur la nécessité d’identifier ce type d’erreur dans l’analyse a priori des risques, d’évaluer la robustesse des barrières mises en place pour éviter des erreurs  liées à une retranscription manuelle et enfin d’expliciter et de formaliser les contrôles portant sur le respect de la prescription, notamment ceux relatifs au fractionnement et à l’étalement.

Les actions correctives menées par le centre feront l’objet d’un suivi de la part de l’ASN.

Publié le 23/01/2017

10 - Étalement / fractionnement

Ce numéro est consacré à deux paramètres centraux des protocoles de radiothérapie que doit comporter toute prescription médicale : “le fractionnement” et “l’étalement”.