Exposition anormale de deux travailleurs lors d'un incident impliquant un gammagraphe : l'ASN prends acte des nouveaux éléments présentés par l'Apave Nord-Ouest

L'ASN avait constaté, à l'occasion d'une inspection réalisée le 31 juillet 2008, que deux agents de la société de radiographie industrielle Apave Nord Ouest avaient été anormalement exposés le 8 janvier 2007 à des rayonnements ionisants à hauteur de 6 et 10 mSv (la limite annuelle réglementaire est de 20 mSv). Les faits s'étaient déroulés sur un chantier de radiographie industrielle près d'Orléans, où un gammagraphe était utilisé afin de contrôler les fers d'une poutre en béton. A la fin du chantier, les opérateurs n'avaient pas réussi à faire revenir la source du gammagraphe dans sa position de sécurité. Ils avaient alors géré cette situation incidentelle de façon inappropriée, ce qui les avait conduit à être anormalement exposé aux rayonnements ionisants. L'ASN n'avait pas été informée de cet événement au moment des faits. Compte tenu de la valeur des doses reçues par les deux opérateurs, l'ASN avait classé cet incident au niveau 1 de l'échelle INES des événements relatifs à la radioprotection qui compte 8 niveaux.

L'ASN avait demandé à l'Apave de présenter l'analyse de cet événement et les actions correctives qu'elle avait engagées par la suite. L'Apave avait présenté un compte-rendu de l'événement établi le 9 janvier 2008 faisant état des circonstances de l'événement et les fiches de gestions dosimétriques des deux radiologues impliqués. Aux yeux de l'ASN, ces documents ne constituaient pas l'analyse systématique qui doit être réalisée après chaque événement, destiné à déterminer ses causes immédiates et profondes et à identifier les actions correctives à mettre en oeuvre. L'ASN demandait à l'Apave une analyse complète des circonstances de cet événement et la mise en oeuvre de dispositions spécifiques permettant de prévenir sa répétition.

Le 28 octobre 2008, l'Apave a transmis à l'ASN deux comptes-rendus de cet événement établis à l'époque des faits, mais qui n'avaient pas été présentés auparavant. Ces deux documents analysent l'événement et identifient certaines actions correctives à mettre en oeuvre, qui ont depuis été réalisées. L'ASN prend acte de l'existence de cette première analyse effectuée à l'époque des faits.