Erreurs de livraison de colis radiopharmaceutiques

Au moment de la livraison du premier colis, la cohérence du destinataire entre le document de transport et l’étiquetage du colis associé n’a pas été vérifiée. Le médicament radiopharmaceutique livré étant identique et les conditionnements permettant de réaliser le même examen diagnostique par les deux services destinataires, ils ont pu être utilisés sans impact sur la prise en charge des patients ni sur l’environnement.

Il s’agit du 4^e incident concernant une erreur de livraison de colis déclaré à l’ASN par la société WARNING Euromatic depuis le début de l’année 2022. Bien que ces erreurs n’aient pas eu de conséquence réelle, elles impactent la fonction de sûreté que constitue la bonne délivrance du colis à son destinataire prévu. Compte tenu de la répétition de telles erreurs sur une courte période, l’ASN classe l’ensemble de ces événements au niveau 1 sur l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

La société WARNING Euromatic devra analyser précisément les défaillances de leur organisation et les possibles facteurs humains à l’origine de la récurrence des erreurs de livraison. Elle devra mettre en place des actions efficaces afin d’éviter le renouvellement de ce type d’incident.

L’ASN examinera avec attention les actions correctives proposées et vérifiera leur mise en œuvre effective lors de la prochaine inspection sur le thème du transport de matières radioactives organisée au sein de la société WARNING Euromatic.