Bilan trimestriel des événements en radiothérapie, déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO entre le 1er octobre et le 31 décembre 2009

Entre le 1er octobre et le 31 décembre 2009, 15 événements en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue pour la santé des patients, sont néanmoins analysés pour en tirer les conséquences (notamment en termes d’organisation) et éviter qu’ils ne se reproduisent.

 Chaque événement n’a concerné qu’un seul patient.

6 événements ont pour origine une anomalie du positionnement du patient due à :

• la non prise en compte d’un décalage lors de la deuxième phase du traitement, pendant 7 séances ;
• pour un patient traité pour deux localisations, l’oubli de changer de localisation lors d’une même séance, conduisant à une irradiation de la première localisation avec les faisceaux prévus pour la seconde ;
• un décalage de l’isocentre de traitement pour deux patients ;
• une erreur de prescription sur le côté à traiter ;
• pour un patient traité en deux phases successives, la confusion entre les points de repère de la première phase du traitement et ceux de la deuxième phase.

Pour ces cinq derniers événements, une seule séance de radiothérapie était concernée.

 2 événements ont pour origine une erreur de mise en forme du faisceau due à :

• une erreur de rotation du collimateur, pendant 11 séances ;
• un positionnement des lames d’un collimateur non ajusté au volume cible, pendant une séance.

7 événements ont conduit à la délivrance d’une dose inappropriée due à :

• l’oubli d’un bolus (matériau équivalent tissu placé sur la peau du patient afin de modifier la répartition de la dose) pendant 3 séances ;
• un non respect de l’étalement au cours d’un traitement qui prévoyait 15 jours d’arrêt entre deux phases ;
• une distance erronée entre la source de rayonnement et le patient. Cette erreur s’est produite pour deux patients différents pour 3 séances dans un cas et une séance dans l’autre cas ;
• la réalisation du premier faisceau du traitement à la place de l’image portale pour la vérification du positionnement du patient ;
• deux erreurs portant sur l’identité de patients traités pour une même localisation ; ces événements se sont produits dans deux établissements distincts.

Pour chacun des trois derniers événements, une seule séance de radiothérapie était concernée.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’analyses menées à l’occasion, soit d’inspections spécifiques, soit d’inspections que l’ASN conduit régulièrement dans tous les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement réalisée par le centre et s’attache à diffuser les conclusions tirées de cette analyse à l’ensemble des centres de radiothérapie.

Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté notamment à renforcer le contrôle de l’identité des patients et à modifier l’organisation de façon à ne plus laisser seuls au poste de traitement des manipulateurs ayant peu d’expérience.