Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l'ASN, classés au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO - 4ème trimestre 2008

Depuis le 1er juillet 2008, les événements classés au niveau 1 de l’échelle ASN/SFRO, dont l’ASN rendait initialement compte par un avis d’incident systématique, sont synthétisés dans un bilan trimestriel global publié sur le site Internet de l’ASN. Les événements classés au niveau 1 et relatifs à une cohorte de patients ainsi que ceux classés à un niveau supérieur ou égal à 2 continuent de faire l’objet d’une information individuelle sur le site Internet de l’ASN.
 
L’ASN publie ainsi son deuxième bilan global correspondant au 4ème trimestre 2008.
 
Entre le 1er octobre et le 31 décembre 2008, neuf événements ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ils sont donc sans conséquence attendue pour la santé des patients. Chacun de ces événements n’a concerné qu’un seul patient. Ils se sont produits majoritairement (7 cas) au cours d’une seule séance de traitement. Ils sont dus à une anomalie du positionnement du patient (3 cas), à la délivrance d’une séance de traitement du côté opposé à celui prévu (1 cas) ou à une erreur de forme ou d’orientation de faisceau (respectivement 3 et 1 cas). Le dernier événement, qui s’est répété sur 3 séances de traitement, est lié à la non mise en place d’un filtre atténuateur du rayonnement.
 
Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN, soit dans le cadre d’inspections dédiées, soit lors de l’inspection annuelle que l’ASN conduit dans tous les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement réalisée par le centre. Dans les centres où l’analyse de l’événement a été menée à son terme, les mesures correctives ont consisté par exemple :
 
- à modifier les droits d’accès aux logiciels de vérification et d’enregistrement des paramètres de traitement afin de limiter les modifications de données à un nombre restreint de personnes dument formées ;

- ou encore à redéfinir la répartition des tâches entre les manipulateurs intervenant en binôme.

• Consulter l'échelle ASN-SFRO révisée pour la prise en compte des événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie

• Lire le bilan du 3ème trimestre 2008 des événements en radiothérapie déclarés à l'ASN, classés au niveau 1 de l'échelle ASN-SFRO

 
 
Contact presse ASN : Evangelia Petit, tél : 01 40 19 86 61, evangelia.petit@asn.fr