Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO entre le 1er juillet et le 31 décembre 2010

Entre le 1er juillet et le 31 décembre 2010, 79 événements significatifs de radioprotection survenus en radiothérapie, dont 4 en curiethérapie, ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO.

Ces événements ont concerné, pour chacun d’eux, un seul patient.

Ces événements, sans conséquence attendue pour la santé des patients, sont néanmoins analysés pour en tirer les enseignements (notamment en termes d’organisation) et éviter qu’ils ne se reproduisent.

La majorité des événements (55/79) est liée à un positionnement incorrect du patient ou à un volume traité erroné ayant entraîné une exposition d’une zone non prévue.

Pour trois événements déclarés en curiethérapie, il s’agit d’une implantation incorrecte de sources radioactives dans le volume à traiter ou du déplacement de la source en dehors du volume à irradier.

Douze événements sont dus à une erreur d’identification de patient après une défaillance humaine involontaire associée ou non à des défaillances techniques ou organisationnelles.

Dix événements concernent une erreur de dose liée soit à la réalisation, en fin de traitement, d’une ou plusieurs séances supplémentaires non planifiées, soit à une erreur de fractionnement, ou de retranscription de la dose prescrite. Un événement en curiethérapie a pour cause une erreur de calcul de l’activité des sources.

Enfin, un événement est dû à une erreur de mise en forme du faisceau lié à la mauvaise conception d’un cache.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans tous les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement effectuée par le centre.

L’ASN constate que les événements ayant pour origine une anomalie du positionnement du patient restent les plus fréquents : ces événements sont le plus souvent dus à une prise en compte erronée du point de référence permettant de repérer le volume à traiter, ou à une erreur de côté à traiter, ou à la non prise en compte de décalages prévus lors de la préparation du traitement ou à la confusion entre les différents points de référence de phases de traitement successives.

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