Accident de radiothérapie lié à la non prise en compte d’une radiothérapie antérieure, ayant entrainé un important surdosage lors d’un second traitement par radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de traitement qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours.

Le traitement, délivré dans le courant de l’été 2023, n’a pas tenu compte d’un précédent traitement par radiothérapie externe réalisé plusieurs années auparavant sur la même région anatomique. Un traitement complet (soit 38 séances de 2 grays) a ainsi été dispensé en 2023, entraînant, compte tenu de la première radiothérapie, une sur-irradiation des organes à risque.

La survenue de lésions majeures nécessitant une prise en charge chirurgicale, plusieurs mois après la fin du traitement, a permis d’identifier la sur-irradiation.

Compte tenu de l’apparition d’effets tardifs graves liés à l’irradiation du patient, avec altération majeure de la qualité de vie, l’ASN classe cet événement au niveau 4, qualifié d’accident, de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de cet événement, le centre de radiothérapie a engagé une analyse approfondie des circonstances et des causes de l’accident par le comité de retour d’expérience pluridisciplinaire, qui identifiera les barrières de défense qui n’ont pas fonctionné et les actions correctives à mettre en œuvre pour réduire le risque de survenue d’un événement similaire.

L’analyse précise de l’événement, les actions d’amélioration identifiées ainsi que leur mise en œuvre effective seront vérifiées dans le cadre des actions de contrôle de l’ASN portant sur le service de radiothérapie du groupe « Oncorad Garonne ».

L’ASN rappelle que le bulletin sur la sécurité du patient de juin 2020 « Antécédents de radiothérapie » souligne les enjeux cliniques importants liés à la prise en charge des patients qui bénéficient de plusieurs radiothérapies au cours de leur vie et dresse des pistes de progrès. L’identification de ce risque dans l’analyse a priori, la mise en place de barrières de sécurité et leur évaluation régulière, la constitution de dossiers médicaux et techniques complets et leur archivage, et le questionnement du patient, constituent notamment des points d’attention indispensables.

Publié le 30/06/2020

Antécédents de radiothérapie

De plus en plus de patients bénéficient de plusieurs radiothérapies au cours de leur vie, à la suite d’une récidive, d’un second cancer ou d’une extension de la maladie. Cela est rendu possible par les innovations techniques et par l’amélioration de la précision et de l’efficacité de la radiothérapie.