Erreur de latéralité lors d’un traitement en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de traitement qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours.

Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, lors de la sélection de l’organe cible à l’étape de délinéation. Les étapes ultérieures, incluant différentes validations lors de la préparation du traitement puis sa réalisation, n’ont pas permis d’identifier cette erreur. Huit séances de traitement sur les vingt-cinq prévues ont été ainsi réalisées du mauvais côté. L’erreur a été détectée au cours d’une consultation de suivi hebdomadaire, devant l’apparition d’effets secondaires du côté opposé à celui de la tumeur.

La patiente a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles. Un nouveau plan de traitement a été proposé pour traiter le sein qui aurait dû l’être.

L’ASN a demandé au centre de radiothérapie d’analyser les causes profondes de cet événement, afin notamment de comprendre pourquoi les barrières de sécurité mises en place lors des différentes étapes n’ont pas permis de détecter l’erreur. Des actions correctives, identifiées par le centre, devront par ailleurs être mises en place prochainement et leur efficacité devra être vérifiée par l’établissement. Elles feront également l’objet de vérifications par l’ASN dans le cadre de ses actions de contrôle.

Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

L’ASN constate la recrudescence de ce type d’erreurs et appelle à nouveau l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité, et rappelle que le bulletin La sécurité du patient – pour une dynamique de progrès – Les erreurs de côté de mai 2014 permet aux centres de s’interroger sur les situations à risque, ainsi que sur les mesures de prévention et de détection efficaces. Ce bulletin propose des clefs pour éviter ces erreurs de latéralité, des recommandations de deux centres qui ont mené une analyse approfondie à la suite d’un tel événement, ainsi que le témoignage de l’Agence Régionale de Santé de Bretagne sur son action de prévention conjointe avec le Centre Eugène Marquis (Rennes).

Publié le 26/05/2014

6 - Les erreurs de côté

Se tromper de côté sur un patient lors d’un traitement ?
L’erreur paraît improbable, pourtant en 2013, 6 événements significatifs de radioprotection de ce type ont été déclarés à l’ASN.