Erreur de latéralité en radiothérapie

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques^[1], réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.

La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses. Les conditions stéréotaxiques impliquent une collimation qui permet la convergence de multiples faisceaux de photons de haute énergie (rayons X) vers un foyer tumoral unique repéré par méthode stéréotaxique. Ceci permet de traiter des tumeurs de petite taille avec une précision millimétrique et de limiter l’exposition des tissus sains environnants.

Cet événement, consécutif à une erreur de côté survenue lors de la préparation du traitement à l’étape de « contourage du volume cible », a conduit à délivrer l’intégralité de la dose de rayonnements prescrite (60 Gray) du côté opposé à la cible tumorale visée.

L’irradiation a en effet été délivrée sur une métastase située dans le lobe supérieur du poumon droit, déjà traitée précédemment par radiofréquence, au lieu d’une métastase située dans le lobe supérieur du poumon gauche.

L’erreur a été découverte par le radiothérapeute référent du patient lors de la consultation dite de « fin de traitement ». Le patient a été immédiatement informé de l’erreur et a aussitôt bénéficié d’un suivi médical renforcé

Plusieurs facteurs organisationnels et humains sont à l’origine de cet événement, en particulier :

• une vérification incomplète du plan du traitement de la part des différents acteurs (radiothérapeutes, physiciens médicaux, manipulateurs en électroradiologie médicale) due en partie à un excès de confiance dans les contrôles précédemment réalisés
• une évolution des pratiques dans l’application de la procédure de validation des plans de traitement ;

Lors de la réunion du comité de retour d’expérience fin mars 2018, l’établissement, après avoir rappelé les modalités de validation des plans de traitement a décidé les actions d’améliorations suivantes :

• harmoniser les prescriptions des radiothérapeutes en fonction des indications, localisations et techniques de traitement ;
• créer des protocoles de référence auxquels se rapportera la prescription du plan de traitement ;
• dans le cadre du recrutement de plusieurs radiothérapeutes, renforcer la suppléance entre les radiothérapeutes.

Le 10 avril 2018, l’ASN a mené une inspection afin d’examiner la pertinence et le suivi des actions correctives et préventives retenues par l’établissement. A l’issue de cette inspection, l’ASN a demandé à l’établissement de renforcer les étapes de validation des plans de traitement, en formalisant les délégations médicales aux internes en médecine et en précisant les points de contrôle avant de débuter le contourage de la zone à traiter.

Par ailleurs, en réponse à la demande de l’ASN de laisser plus de temps entre la validation du plan de traitement et le début du traitement, l’établissement prévoit de planifier le début du traitement après la validation médicale du contourage de la zone à traiter. L’ASN demande que cette nouvelle organisation soit accompagnée de la réalisation d’audits afin de vérifier son efficacité sur la diminution de la pression temporelle et son impact sur la durée de prise en charge des patients.

S’agissant d’un événement susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, l'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8.

_{Inspection du 10/04/2018}
Inspection dans un service de radiothérapie externe
Centre de lutte contre le cancer Nantes Atlantique - Centre René Gauducheau - 44800 Saint-Herblain

 
INSNP-NAN-2018-0799
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