N° 12 - Imagerie de repositionnement : erreur de vertèbre

En mai 2014, le groupe de travail pluridisciplinaire en radiothérapie alertait les professionnels dans sa fiche « Retour d’expérience » sur les risques de mauvaise identification de repères vertébraux sur une image kilovoltage (kV). Cinq erreurs de positionnement de patients avaient été alors signalées en 8 mois.

Depuis, et malgré cette alerte, 40 événements liés à une confusion de vertèbres ont été déclarés à l’ASN en 3 ans (2015-2016-2017). Il s’agit actuellement d’une des causes principales d’événement significatif en radiothérapie. C’est pourquoi nous avons souhaité approfondir la problématique de l’imagerie de repositionnement dans ce numéro.

Au cœur des recommandations du comité éditorial, la nécessité pour chaque centre de définir une stratégie complète d’acquisition d’images pour garantir la localisation correcte des vertèbres, depuis la préparation jusqu’à la validation des images. Les centres hospitalier universitaire d’Amiens (80) et Léon Bérard de Lyon (69) insistent dans leurs témoignages respectifs : le bon usage de l’imagerie est l’affaire de tous les professionnels de la radiothérapie et leur formation à l’acquisition/l’utilisation de ces images est un facteur clef de la sécurité des traitements.