Le service de radiothérapie du centre René Huguenin (Saint-Cloud, 92) met en place une démarche efficace de retour d'expérience
Note d'information
Le service de radiothérapie externe du centre de lutte contre le cancer René Huguenin à Saint-Cloud (Hauts-de-Seine) a mis en place, depuis 2006, une démarche visant à recueillir les événements pouvant survenir lors de traitements de radiothérapie.
Cette démarche se base sur une sensibilisation du personnel et sur la mise en place d'un Observatoire pour la Prévention des Incidents en Radiothérapie Externe (O.P.I.R.E.). Cet observatoire, qui réunit trimestriellement des représentants des différents métiers du service, analyse tous les événements ayant une incidence sur la dose délivrée aux patients et définit les actions correctives à mettre en place afin d'éviter que de tels événements se reproduisent.
Le centre René Huguenin a présenté cette démarche et ses résultats à la division de Paris de l'ASN, dans le cadre d'une inspection du service de radiothérapie externe, ce qui a permis de faire le bilan des événements survenus entre janvier 2007 et novembre 2007.
Durant cette période, neuf incidents sont survenus dans ce service, que l'ASN classe au niveau 1 sur l'échelle expérimentale ASN-SFRO (1).
L'ASN considère que le travail de collecte des écarts, d'analyse des causes, puis de mise en place d'actions correctives réalisé par le centre René Huguenin est positif et fait progresser significativement la radioprotection des patients. L'ASN s'assurera avec le centre René Huguenin de l'efficacité des mesures mises en place et plus généralement de la démarche d'amélioration de ses pratiques.
L'ASN encourage l'ensemble des centres de radiothérapie à s'engager dans des démarches similaires qui permettent d'améliorer les pratiques et la radioprotection des patients.
(1) L'échelle expérimentale ASN- SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur une durée de 12 mois à compter du 5 juillet 2007 ; les résultats seront évalués conjointement par l'ASN et la SFRO.
Date de la dernière mise à jour : 03/09/2021