Surexposition de personnels du service de médecine nucléaire du CHU de la Réunion au niveau des mains

Le Centre hospitalier universitaire de la Réunion, situé à Saint-Denis, a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu le 2 mai 2019 dans son service de médecine nucléaire. Une succession de gestes inappropriés sur un préparateur/injecteur automatique de médicament radio-pharmaceutique (MRP) a engendré une exposition inhabituelle de personnels au niveau des mains.

L’analyse du compte rendu d’événement significatif transmis par l’établissement et l’inspection menée le 7 octobre 2019 par la division de Paris de l’ASN dans le service de médecine nucléaire ont permis de préciser les circonstances de survenue de l’incident et les actions correctives mises en œuvre.

Suite à la modification d’une prescription médicale pour un acte pédiatrique, liée à l’existence de deux référentiels différents au sein du service concernant la quantité de MRP à injecter, des personnels du service ont souhaité annuler la préparation d’une seringue sur l’appareil de préparation/injection automatique du service. En contradiction avec les procédures en vigueur, ces personnels ont réinjecté le contenu de la seringue dans le pot de solution mère situé à l’intérieur de l’appareil, via l’utilisation d’un code d’accès informatique qui ne leur appartenait pas. Le contenu de la seringue ayant été dilué lors de sa préparation, le volume de liquide radioactif réinjecté à l’intérieur de l’appareil était supérieur à la capacité du pot de solution mère, ce qui a engendré un débordement de liquide hors du pot. Cette opération a été répétée une seconde fois, malgré les messages d’avertissement émis par l’appareil.

Devant l’incapacité de préparer des seringues conformes aux prescriptions, les personnels ont décidé d’ouvrir l’appareil pour y changer le kit complet. C’est à ce moment qu’ils ont constaté le débordement de liquide radioactif. Ils ont entrepris la décontamination de l’appareil à la main, avec le port de gants sans en avertir la personne compétente en radioprotection et sans mesure préalable du débit de dose au radiamètre. L’inspection menée par l’ASN a mis en exergue un défaut du port de la dosimétrie opérationnelle pourtant requise et qui aurait pu attirer l’attention du personnel concerné sur l’exposition incidentelle.

Une analyse dosimétrique a été menée par l’établissement conjointement avec l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN). Deux travailleurs ont été exposés respectivement à des doses de 57,8 mSv et de 88,9 mSv aux mains ; ils ont pu réintégrer leur poste sans restriction particulière. Le travailleur le plus exposé a quant à lui été exposé à hauteur de 316 mSv au niveau des mains. Il a réintégré le service de médecine nucléaire sur des tâches à moindre risque d’exposition aux rayonnements ionisants.

Considérant le dépassement, pour le travailleur le plus exposé, du quart de la limite d’exposition annuelle fixée par le code du travail à 500 mSv pour les extrémités, l’ASN classe de manière définitive cet événement au niveau 1 de l’échelle INES, qui compte 8 niveaux gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Une analyse rigoureuse a été menée par l’établissement pour tirer un retour d’expérience de cet événement et pour définir des actions correctives adéquates. En premier lieu, les travailleurs concernés ont été pris en charge par la médecine du travail. Ensuite, un plan d’actions a été défini pour tenir compte du retour d’expérience et prendre les dispositions dans le but d’éviter qu’un événement similaire puisse se reproduire. Le plan d’actions prévoit en particulier l’utilisation d’un référentiel unique pour la définition de la posologie pédiatrique pour l’obtention d’images au tomographe à émission de positons (TEP), la mise en œuvre de mots de passe d’identification individuels et confidentiels sur la console informatique de l’appareil, un renforcement de la formation à l’utilisation du dispositif médical et la réalisation d’exercices de mise en situation pour la gestion des situations incidentelles ou accidentelles.

L’ASN rappelle que l’utilisation de préparateurs/injecteurs automatiques de MRP permet de diminuer significativement l’exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants, mais invite à avoir une attention particulière sur la formation à l’utilisation de ces appareils, sur la gestion des droits d’accès à certaines de leurs fonctionnalités et sur les mesures à adopter en cas d’incident.

Il est à noter que les modalités de formation des professionnels et d’habilitation au poste de travail doivent désormais être décrites dans le système de gestion de la qualité pour les services de médecine nucléaire à finalité diagnostique, en application de la décision n° 2019-DC-0660 de l’ASN entrée en vigueur le 1^er juillet 2019.

Pour en savoir plus :

_{Inspection du 07/10/2019}
Médecine nucléaire
Inspection de la radioprotection
Centre hospitalier Félix Guyon - La Réunion - 97400 Saint-Denis de La Réunion

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INSNP-PRS-2019-1154
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