Contamination d’un salarié et d’une salle de pause d’un service de médecine nucléaire

Le 26 juillet 2022, la société SCINTIGARD de Nîmes a déclaré à l’ASN un incident concernant la contamination d’un manipulateur en électroradiologie médicale (MERM), lors de la préparation d’un examen de scintigraphie, et la dissémination de cette contamination dans la salle de pause de l’établissement.

La scintigraphie est une technique d’imagerie qui consiste à administrer au patient un médicament radiopharmaceutique, qui se diffuse dans l’organisme ou dans les organes à examiner. Un détecteur, appelé caméra à scintillation ou gamma‑caméra, couplé à un système d’acquisition et d’analyse par ordinateur, permet ensuite d’obtenir des images du fonctionnement des tissus ou organes explorés.

Le 21 juillet 2022, l’alarme du dosimètre opérationnel du MERM en charge de la préparation des seringues de médicament radiopharmaceutique a sonné sous son tablier plombé, alors que celui-ci se trouvait en salle de pause. Un contrôle a été réalisé, confirmant la présence d’une contamination cutanée au niveau d’un de ses avant-bras. La procédure de décontamination du travailleur, prévue dans ce type de situation, a été immédiatement mise en œuvre. 

Des contrôles des locaux ont ensuite été réalisés par le conseiller en radioprotection de l’établissement ; ils ont mis en évidence une faible contamination du rebord de la table de la salle de pause. Celui-ci a fait l’objet d’une décontamination surfacique qui n’a pu être qu’incomplète. Aussi, un balisage de la zone contaminée et une fermeture de la salle de pause ont été mis en place jusqu’à décroissance des éléments radioactifs (compte tenu de leur vie courte, ceux-ci disparaissent naturellement en quelques jours au plus).

L’événement serait lié au non-respect de plusieurs procédures internes dont :

• l’utilisation de l’enceinte blindée de préparation des médicaments radiopharmaceutiques sans l’installation préalable des gants prévus pour en assurer l’étanchéité ;
• l’absence de contrôle de non-contamination lors de la sortie de la zone à risque de contamination, qui a retardé la détection de la contamination.

Une note de service rappelant les procédures applicables a été rédigée et est en cours d’émargement par l’ensemble des MERM de l’établissement.

Selon les premiers résultats dosimétriques transmis, les conséquences dosimétriques de cet événement pour le MERM seraient limitées, les doses reçues restant a priori inférieures aux valeurs maximales fixées par la réglementation. L’analyse des résultats des examens radiotoxicologiques des urines et de la dosimétrie par le médecin du travail est cependant encore en cours.

Compte tenu du non-respect des procédures internes et notamment de celles relatives aux contrôles de non-contamination en sortie de la zone à risques radiologique, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

L’ASN examinera, lors de la réception du compte-rendu d'événement significatif, l’analyse réalisée et les actions correctives proposées, et contrôlera sur le terrain lors de la prochaine inspection la mise en œuvre effective de ces actions, particulièrement celles relatives aux modalités d’utilisation de l’enceinte blindée de préparation des médicaments radiopharmaceutiques. L’établissement devra vérifier sur le moyen et long terme l’efficacité des actions correctives mises en œuvre.