Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er juillet et le 30 septembre 2014

Entre le 1^er juillet et le 30 septembre 2014, 29 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans incidence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

26 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique au cours d’un traitement de radiothérapie externe.
3 événements ont concerné un patient en curiethérapie.

La majorité des événements a entraîné l’exposition d’une zone non prévue et avait pour origine une anomalie de positionnement du patient résultant d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter.

6 événements décrivent la réalisation d’une séance de traitement d’un patient à la place d’un autre, consécutive à :

• la présentation d’un patient homonyme ;
• l’inversion de deux patients ;  
• la sélection d’un dossier de traitement d’un autre patient.

5 événements concernent la mise en forme incorrecte du faisceau résultant de :

• l’oubli d’un accessoire de traitement ou l’utilisation d’un cache inapproprié ;
• l’utilisation des images d’un scanner dosimétrique incorrect.

2 événements, ayant conduit à délivrer une dose non conforme au plan de traitement, avaient pour origine :

• le traitement d’une localisation avec la dose prévue pour un autre faisceau ;
• le traitement pour une séance sans tenir compte de la réduction de champ.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

• pour le positionnement du patient, à :
  • renforcer la présence médicale à la console de traitement pour la validation des images de repositionnement;
  • faire une image de contrôle du positionnement en cas d’effacement du point de centrage à la peau du patient ;
  • réduire les tolérances sur la position de la table de traitement dans le système de vérification et d’enregistrement des paramètres.

• en curiethérapie, pour éviter la réalisation de séances non conformes à la planification de traitement, à :
  • mettre en place des repères visuels à la peau et sur le dispositif de traitement et les photographier pour les intégrer dans le dossier du patient afin de faciliter la surveillance en cours de traitement.

• pour la réduction des erreurs de dose, à :
  • renforcer la formation des médecins à l’utilisation de l’outil contourage des volumes cibles ;
  • obtenir une validation médicale systématique et enregistrée de tous les volumes cibles lors des modifications de traitement.
• pour la réduction des erreurs d’identification, à :
  • faire apparaître la photographie du patient  sur l’écran de contrôle en salle de traitement;
  • supprimer l’impression du planning qui ne prend pas en compte les modifications récentes ;
  • proscrire l’utilisation du poste de traitement pour modifier un rendez-vous de patient.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils contribuent à la rédaction d’un bulletin^[1] à l’attention des professionnels de la radiothérapie : "La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès". Ce bulletin, élaboré périodiquement par l’ASN en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 6, paru en juin 2014, a pour thème « Les erreurs de côté ».

En complément de ce bulletin, l’ASN édite une fiche^[2] d’information appelée "Retour d’expérience" qui a pour but d’alerter les professionnels sur un événement significatif déclaré à l’ASN et d’éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de cette fiche est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres. La deuxième fiche, intitulée «Blocage de la source en curiethérapie à haut débit de dose», est parue en décembre 2014.

En savoir plus

• Consulter les précédentes notes d’information trimestrielles.

Lightbox

• Consulter l’échelle ASN-SFRO pour la prise en compte des évènements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d'une procédure de radiothérapie.