Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er avril et le 30 juin 2014

Entre le 1^er avril et le 30 juin 2014, 32 événements^[1]  significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

31 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique au cours d’un traitement de radiothérapie externe.
1 événement a concerné un patient en curiethérapie.

La majorité des événements (26/32) a entraîné l’exposition d’une zone non prévue et avait pour origine une anomalie de positionnement du patient résultant d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter.

4  événements décrivent la réalisation d’une séance de traitement d’un patient à la place d’un autre, consécutive :

• à une panne du dispositif de traitement ;
• au retard d’un patient ayant conduit à en traiter un autre avec les paramètres du patient attendu ;
• à la présentation d’un patient à l’appel du nom d’un autre patient en curiethérapie ;
• à l’utilisation d’un badge d’identification défectueux.

2 événements, ayant conduit à délivrer une dose non conforme au plan de traitement, avaient pour origine :

• une erreur d’enregistrement d’une séance dans le logiciel « record and verify^[2] » ;
• le traitement d’une localisation avec la dose prévue pour une autre localisation.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

• pour le positionnement du patient, à :
  • mettre en place la technique de vérification croisée entre les différents membres de l’équipe ;
  • améliorer la contention des patients à l’aide d’accessoires de positionnement adaptés au traitement ;
  • envisager à moyen terme de réaliser un audit des pratiques professionnelles sur les mises en place des traitements.

• pour la réalisation de séances non conformes, à :
  • différencier l’appellation des faisceaux quand deux volumes différents sont à traiter au cours d’une même séance ;
  • améliorer les supports d’identification des patients par code barres.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils contribuent à la rédaction d’un bulletin^[3] à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin, élaboré périodiquement par l’ASN en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 6, paru en juin 2014, a pour thème « Les erreurs de côté ».

En complément de ce bulletin, l’ASN édite une fiche^[4] d’information appelée"Retour d’expérience" qui a pour but d’alerter les professionnels sur un événement significatif déclaré à l’ASN et d’éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de cette fiche est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres. La première fiche, intitulée« Éviter une erreur de positionnement lors d’une imagerie kV-kV », est parue en mai 2014.

L’ASN constate que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement du patient. Les causes de ces événements sont essentiellement d’origine humaine et organisationnelle et apparaissent souvent en situation dégradée (lors de panne matérielle par exemple).