Défaillance d’un appareil électrique émettant des rayonnements ionisants utilisé par un vétérinaire

Les animaux peuvent être soumis à des radiographies dans le cadre de leur suivi vétérinaire. L’appareil alors utilisé est un appareil électrique émettant des rayonnements ionisants, manipulé par le vétérinaire.

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Le 31 octobre 2024, lors de la réalisation d’une radiographie sur un cheval, le vétérinaire a identifié un dysfonctionnement au niveau de l’appareil, laissant suspecter une émission de rayonnements ionisants en dehors du faisceau prévu pour la radiographie. Un test, réalisé le 4 novembre 2024 chez le vétérinaire, a confirmé cette fuite de rayonnements. L’utilisation de l’appareil a été interdite et le vétérinaire l’a renvoyé chez le fabricant pour vérification et maintenance. Le fabricant a constaté une perte d'intégrité de l'appareil avec un détachement du collimateur (dispositif de visée qui permet d'orienter avec précision les rayonnements issus de l’appareil) par rapport au reste de l'appareil (des vis étaient manquantes et d’autres dévissées), suite vraisemblablement à des chocs à répétition et des vibrations importantes. L’appareil a été réparé par le fabricant.

En parallèle, la clinique vétérinaire a demandé le développement de la dosimétrie d'ambiance et de la dosimétrie individuelle du vétérinaire ayant utilisé l’appareil ainsi que des autres travailleurs de l’établissement, afin de pouvoir évaluer leur exposition à ces rayonnements ionisants.

Les résultats de la dosimétrie d’ambiance n’ont pas montré de dépassement du débit de dose équivalente attendu (<0,08 mSv/mois), et la dosimétrie individuelle des travailleurs autres que le vétérinaire n’a pas montré de dépassement non plus. En revanche, la dosimétrie individuelle du vétérinaire présente un dépassement du quart de la valeur limite annuelle de 20 millisieverts (mSv) fixée par le code du travail ; elle dépasse également le seuil de 6 millisieverts (mSv) qui distingue les travailleurs de catégorie A et ceux de catégorie B^[1].

Du fait du dépassement du quart de la limite réglementaire annuelle d’exposition pour un travailleur, cet événement a été classé au niveau 1 de l'échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

À la suite de cet événement, la clinique vétérinaire a mis en place des actions correctives. Avant chaque utilisation de l’appareil, un contrôle de la fixation du collimateur avec réalisation d'un test de fuite en cas de doute est réalisé. En cas de suspicion de défaut de l'appareil, l'appareil est envoyé chez le fabricant pour vérification. Le travailleur qui a été exposé a été reclassé en catégorie A pour une période d’un an, avec un suivi médical renforcé.

L’ASNR a examiné les actions correctives proposées et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire.