Guide national JUIN 2023 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE H H
INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE Guide national ÉDITION 2023 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 3
L’édition 2023 du guide national «Intervention médicale en situation d’urgence nucléaire ou radiologique» est une version intégralement mise à jour. Elle s’inscrit dans le prolongement des documents et dispositifs officiels de référence : J Plans de secours tels que la déclinaison territoriale du plan gouvernemental Nucléaire, radiologique, biologique ou chimique (NRBC) ou plans particuliers d’intervention (PPI) ; J Sur les aspects de la prise en charge médicale: circulaire 800 et plan national de réponse à un accident nucléaire ou radiologique majeur déclenché par le Préfet. Les recommandations présentées sont à adapter en fonction des situations et des moyens disponibles. Les traitements d’urgence qui sont répertoriés couvrent essentiellement les premiers gestes à effectuer pour permettre ensuite aux spécialistes d’instaurer les traitements adaptés. Il s’agit, la plupart du temps, de traitements réalisés par le Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) et le Service de santé et de secours médical (SSSM) du Service d’incendie et de secours (SIS) sur le terrain ou à l’hôpital dans les structures d’urgence ou intra-hospitalière (imagerie, bloc opératoire, etc.) ou dans les services de santé au travail. Les thérapeutiques d’urgence proposées dans ce guide, notamment en cas de contamination interne, élaborées dans l’état actuel des connaissances, font appel à des médicaments qui possèdent une autorisation de mise sur le marché (AMM) ou font l’objet d’études en vue de l’obtention de cette autorisation délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Par ailleurs, des stocks de certains de ces produits ont été acquis dans la mesure du possible et répartis au niveau national, afin d’être utilisés en milieux préhospitalier et hospitalier. La mise à jour a été réalisée dans le cadre des travaux des Groupes permanents d’experts en radioprotection (GPRP) de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN). EXPERTS CONTRIBUTEURS, par ordre alphabétique Membres du groupe de travail J P. Barbey (Université de Caen Normandie) J Ph. Bérard (CEA) J L. Bodin (CEA) J S. Bohand (Orano) J G. Bonardel (Centre cardiologique du Nord) J M. Bourguignon (Université Paris Saclay – UVSQ) J C. Challeton-de-Vathaire (IRSN) J J. Fogelman (Centre hospitalier des quatre villes) J G. Gagna (SPRA) J F. Ménétrier (CEA) J JM. Philippe (Direction générale de la santé et SGDSN) J Ph. Sans (SIS 31) J D. Schiedts (Centre hospitalier public du Cotentin) J C. Telion (SAMU 75) Relecteurs J S. Abdelkhalek (CHU de Rouen) J JC. Amabile (SSA) J C. Bertrand (Hôpital Henri Mondor AP‑HP) J A. Bonnin-Dussaud (SSA) J A. Cazoulat (SSA) J M. Deloy (Centre hospitalier Henri Mondor Aurillac) J E. Delvecchio (Direction générale de la santé) J M. Deschouvert (CHU de Rouen) J C. Dolard (CHU de Rouen) J F. Entine (SSA) J V. Fofana (Direction générale de la santé) J L. Gabilly (Hospices civils de Lyon) J Y. Ibanez (Direction générale de la santé) J L. Lachenaud (SGDSN) J M. Lamballais-Glemot (CHU de Rennes) J JB. Le Loch (CNCMFE NRBC-E) J A. Raynaud-Lambinet (CNCMFE NRBC-E) J S. Supervil (SGDSN) J J. Treille (CHU de Nîmes) J E. Vial (SGDSN) Éditions précédentes : 1997 : version initiale élaborée par un groupe de travail du Conseil scientifique de l’Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) 2002 : 1re mise à jour réalisée sous la coordination de l’ASN 2008 : 2e mise à jour réalisée sous la coordination de l’ASN 4 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
UN GUIDE PRATIQUE POUR TOUS LES INTERVENANTS EN SITUATION D’URGENCE MÉDICALE Vous exercez en SAMU/SMUR ou en SIS? Vous faites partie d’un État-major de zone de défense ou d’un service d’urgence des hôpitaux? Vous êtes médecin du travail, sauveteur secouriste ou encore formateur? Ce guide national d’intervention médicale s’adresse à vous tous, acteurs de la santé et de la sécurité civile susceptibles d’intervenir en situation d’urgence nucléaire ou radiologique. Il couvre essentiellement les premiers gestes à réaliser pour permettre ensuite aux spécialistes de mettre en place les traitements adaptés. Cette troisième mise à jour du guide national intègre les évolutions organisationnelles intervenues depuis 2008 et les nouveaux protocoles et moyens de traitement des contaminations. Coordonnée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), elle a été menée par un groupe de travail rassemblant notamment médecins urgentistes, pompiers et experts en radioprotection, en dosimétrie interne, en radiotoxicologie. Dans le cadre de ses missions, l’ASN contribue à la gestion des situations d’urgence nucléaire ou radiologique et apporte son conseil au Gouvernement. Elle joue à ce titre un rôle moteur dans la préparation aux situations d’urgence radiologique. La version 2023 de cet ouvrage de référence se fonde sur une étude d’usages auprès de professionnels de terrain qui a permis de mieux connaître leurs attentes. Le guide a été complètement restructuré pour s’adapter aux besoins et aux contextes d’utilisation des destinataires. Il se présente sous forme de fiches opérationnelles permettant de trouver facilement l’information utile en toute situation, dans un souci de réactivité : prise en charge en cas d’irradiation, conduite à tenir en cas de contamination et fiches techniques (procédure de déshabillage, moyens de protection, etc.). Il comprend également, pour chaque radionucléide, les traitements possibles et leur posologie. Le guide est prioritairement diffusé sous forme numérique sur le site de l’ASN. N’hésitez pas à le faire connaître autour de vous! Bonne lecture! PRÉFACE INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 5
SOMMAIRE Ce guide est structuré par thématiques et composé de fiches numérotées. À SAVOIR AVANT D’INTERVENIR Stratégie d’intervention médicale FICHE 01 n Les 7 principes essentiels �������������� p. 11 FICHE 02 n Conditions générales d’intervention ��������������������������������������� p. 14 FICHE 03 n Priorités d’action tout au long du parcours ��������������������������������������������� p. 15 FICHE 04 n Les 3 types de victimes �������������������� p. 18 FICHE 05 n Interrogatoire et description des circonstances d’un événement �� p. 20 FICHE 06 n Équipements et dispositifs de protection des intervenants ��������� p. 24 FICHE 07 n Procédures de décontamination et de traitement de la contamination interne �������������������� p. 28 Cadre réglementaire FICHE 08 n Dispositifs de référence ������������������ p. 30 FICHE 09 n Organisation des secours et des soins ��������������������������������������������� p. 34 FICHE 10 n Dispositifs spécifiques des établissements de santé ����������������� p. 37 Repères FICHE 11 n Irradiation : définitions ��������������������� p. 40 FICHE 12 n Dosimétrie : mesures individuelles et méthodes d’évaluation de la dose reçue ���������������������������������� p. 43 PRENDRE EN CHARGE LES VICTIMES Intervenir en cas d’irradiation externe FICHE 13 n Confirmer et caractériser l’irradiation p. 47 FICHE 14 n Orienter le diagnostic par l’interrogatoire p. 49 FICHE 15 n Évaluer la dose reçue p. 50 FICHE 16 n Assurer la radioprotection des équipes de secours et médicales p. 53 Intervenir sur le lieu de l’événement FICHE 17 n Effectuer les premiers gestes p. 55 FICHE 18 n Organiser le parcours des victimes dans les 3 zones p. 58 FICHE 19 n Organiser les secours p. 62 FICHE 20 n Avant évacuation: mettre les victimes en condition p. 65 FICHE 21 n Évacuer les blessés : sortie de zone contrôlée p. 68 FICHE 22 n Protéger les intervenants en zone d’exclusion et en zone contrôlée p. 70 FICHE 23 n Trier les victimes au PRV p. 75 FICHE 24 n Au PRV: prendre en charge les urgences absolues p. 76 FICHE 25 n Au PRV: décontaminer les urgences relatives p. 78 FICHE 26 n Au PRV : détecter la contamination externe des personnes valides p. 80 FICHE 27 n Au PRV : traiter la contamination interne et les plaies contaminées p. 82 FICHE 28 n Au PMA: prendre en charge les victimes p. 84 Intervenir dans un établissement de santé de 1re ligne FICHE 29 n Préparer les locaux, les restaurer et gérer les déchets p. 85 FICHE 30 n Protéger le personnel des établissements de santé p. 90 FICHE 31 n Accueillir et prendre en charge les victimes p. 92 FICHE 32 n Détecter la contamination externe p. 96 FICHE 33 n Déshabiller les victimes p. 98 FICHE 34 n Décontaminer les victimes p. 102 FICHE 35 n Prendre en charge les blessés au bloc opératoire p. 104 Intervenir dans un établissement de santé de 2e ou 3e ligne FICHE 36 n Accueillir les victimes p. 105 Mesures et traitements de la contamination interne FICHE 37 n Mesures de la contamination interne p. 107 FICHE 38 n Contamination interne : traitement initial p. 110 FICHE 39 n Antidotes spécifiques p. 112 FICHE 40 n Contamination digestive : traitements non spécifiques p. 114 01 02 6 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
POUR ALLER PLUS LOIN Se former et s’entraîner FICHE 41 n Préparer les équipes à intervenir en cas d’événement p. 117 FICHE 42 n Organiser un exercice p. 121 Consulter les sources et documents de référence FICHE 43 n Textes législatifs, réglementaires et circulaires en vigueur p. 123 FICHE 44 n Références et bibliographie p. 126 FICHE 45 n Moyens déployés par les ministères p. 128 Glossaire Acronymes et définitions p. 131 Contacts Adresses et coordonnées utiles p. 136 03 CAHIER DES RADIONUCLÉIDES A Aluminium ............................................. CR 3 Américium ............................................. CR 4 Antimoine ............................................... CR 5 Argent ........................................................ CR 6 Arsenic ....................................................... CR 7 B Baryum ..................................................... CR 8 Bismuth .................................................... CR 9 C Cadmium .............................................. CR 10 Calcium ................................................... CR 11 Californium .......................................... CR 12 Cérium ..................................................... CR 13 Césium ..................................................... CR 14 Chrome ................................................... CR 15 Cobalt ....................................................... CR 16 Cuivre ....................................................... CR 17 Curium ..................................................... CR 18 E Erbium ..................................................... CR 19 Europium .............................................. CR 20 F Fer................................................................. CR 21 Fluor............................................................ CR 22 G Gallium .................................................... CR 23 I Indium ..................................................... CR 24 Iode ............................................................ CR 25 Iridium ..................................................... CR 26 L Lanthane ............................................... CR 27 Lutétium ................................................ CR 28 M Manganèse .......................................... CR 29 Mélange de produits de fission ............................................... CR 30 Mercure ................................................... CR 31 N Neptunium .......................................... CR 32 Nickel ........................................................ CR 33 O Or ................................................................. CR 34 P Phosphore ............................................ CR 35 Plomb ....................................................... CR 36 Plutonium ............................................. CR 37 Polonium ............................................... CR 38 Potassium ............................................. CR 39 Praséodyme ........................................ CR 40 Prométhium ....................................... CR 41 R Radium .................................................... CR 42 Ruthénium ........................................... CR 43 S Samarium ............................................. CR 44 Scandium .............................................. CR 45 Sodium .................................................... CR 46 Soufre ....................................................... CR 47 Strontium .............................................. CR 48 T Technétium ......................................... CR 49 Tellure ....................................................... CR 50 Thallium ................................................. CR 51 Thorium .................................................. CR 52 Tritium ..................................................... CR 53 U Uranium ................................................. CR 54 Y Ytterbium .............................................. CR 55 Yttrium .................................................... CR 56 Z Zinc ............................................................. CR 57 Zirconium .............................................. CR 58 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 7
8 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE FICHE 01 n Les 7 principes essentiels p. 11 FICHE 02 n Conditions générales d’intervention p. 14 FICHE 03 n Priorités d’action tout au long du parcours p. 15 FICHE 04 n Les 3 types de victimes p. 18 FICHE 05 n Interrogatoire et description des circonstances d’un événement p. 20 FICHE 06 n Équipements et dispositifs de protection des intervenants p. 24 FICHE 07 n Procédures de décontamination et de traitement de la contamination interne p. 28 CADRE RÉGLEMENTAIRE FICHE 08 n Dispositifs de référence p. 30 FICHE 09 n Organisation des secours et des soins p. 34 FICHE 10 n Dispositifs spécifiques des établissements de santé p. 37 REPÈRES FICHE 11 n Irradiation : définitions p. 40 FICHE 12 n Dosimétrie: mesures individuelles et méthodes d'évaluation de la dose reçue p. 43 À SAVOIR AVANT D’INTERVENIR
12FICHE STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Les 7 principes essentiels 01 L’exposition de personnes à un agent nucléaire ou radiologique (NR) peut résulter d’un accident, d’une action terroriste ou d’un acte de guerre. L’intervention médicale vise à évaluer la gravité de l’état des victimes, définir les priorités d’intervention et envisager l’utilisation d’antidotes après extraction par les secours. Les mesures de décontamination d’urgence et approfondie limitent le risque radiologique et le transfert de contamination dans les établissements de santé en dehors de la zone contaminée. L’urgence médico‑chirurgicale prime sur la prise en charge de la contamination et de l’irradiation. Un être humain peut être irradié ou contaminé par une source radioactive. L’irradiation résulte de l’exposition à une source externe à l’organisme, la contamination peut être externe (peau, cheveux, barbe, vêtements) ou interne. La contamination entraîne une irradiation pendant toute la durée de présence du radionucléide. Dans toutes les situations, l’urgence médico‑chirurgicale prime sur la prise en charge de la contamination et de l’irradiation. Les gestes médicaux urgents doivent donc être réalisés avant la décontamination approfondie, avec des techniques adaptées. VOIR FICHE 3 Une personne est contaminée si des particules radioactives se déposent sur sa peau, ses phanères (cheveux, barbe) ou sur ses vêtements (contamination externe) ou encore si ces particules pénètrent dans l’organisme par ingestion, inhalation ou après effraction cutanée, voire par des lésions pénétrantes (contamination interne). L’absence d’effets immédiats complique l’évaluation et la prise en charge des personnes potentiellement exposées. VOIR FICHE 3 L’urgence médico‑chirurgicale prime sur la prise en charge de la contamination et de l’irradiation La contamination radioactive n’a généralement pas d’effets immédiats LES ÉVÉNEMENTS NUCLÉAIRES OU RADIOLOGIQUES Ils peuvent avoir pour origine: • des accidents : industrie nucléaire, équipements de radiothérapie, transport de substances radioactives, accident de laboratoire, etc. • des actions terroristes : attentat par un agent explosif avec dispersion de substances radioactives («bombe sale»), dispersion de radionucléides dans l’environnement, exposition à une source scellée de haute activité, etc. • des actes de guerre : utilisation d’armes nucléaires tactiques, etc. Ces événements de nature NR impliquent un risque de contamination radioactive et d’irradiation d’un grand nombre de victimes. i INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 11
STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Les 7 principes essentiels 01 FICHE La contamination interne résulte de l’entrée de radionucléides dans l’organisme. Un radionucléide incorporé au sein d’un organisme irradie les tissus pendant une durée qui varie selon la période physique du radionucléide et sa rétention biologique dans les organes. Il s’agit de la dose efficace engagée. Les substances radioactives à l’origine de l’exposition sont incorporées dans l’organisme par ingestion, inhalation ou après effraction cutanée (piqûre, blessure, lésion pénétrante). Le sujet est alors exposé par contamination interne. Une fois incorporées, les substances peuvent se fixer dans certains organes (exemples de la thyroïde pour l’iode radioactif et des os pour le strontium). Un traitement d’urgence par antidotes vise à empêcher la fixation du contaminant dans les tissus ou à accélérer son élimination naturelle. Son administration permet de réduire la quantité de radioactivité retenue dans l’organisme et, par conséquent, la dose reçue par les tissus/organes et le risque de cancer radio‑induit. VOIR FICHES 7 27 + 38 à 40 + cahier des radionucléides En cas de contamination interne, selon leur nature chimique, les éléments radioactifs se fixent dans des organes différents. En cas de contamination interne, il faut administrer les antidotes le plus tôt possible La contamination externe d’une personne provient des dépôts qui se font sur la peau, les vêtements et/ou sur les phanères (cheveux, barbe). La décontamination se fait en déshabillant et en lavant les personnes exposées, en un ou deux temps : décontamination d’urgence, puis décontamination approfondie. En protégeant dès que possible les voies aériennes supérieures, cela évite de transformer une contamination externe en contamination interne (consignes : ne pas boire, manger ou fumer). VOIR FICHE 7 La contamination externe résulte du dépôt d’aérosols, de poussières ou de liquides 12 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
FICHE STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Les 7 principes essentiels Est « nucléaire » tout ce qui touche aux propriétés des noyaux d’atomes et aux matières radioactives. Est « radiologique » ce qui a trait aux techniques d’imagerie radiographique et aux événements qui exposent aux rayonnements ionisants. Les équipes qui interviennent sur une urgence nucléaire ou radiologique doivent être formées et doivent disposer d’équipements de protection individuelle (EPI) adaptés au risque et au lieu d’intervention. L’intervenant fait l’objet d’une évaluation de son exposition au moyen d’un dispositif de surveillance individuelle par dosimétrie à lecture différée et opérationnelle et, le cas échéant, par anthroporadiométrie et radiotoxicologie. VOIR FICHES 6 22 En préhospitalier, une urgence médicale nucléaire ou radiologique requiert un cadre d’intervention spécifique L’irradiation résulte de l’exposition à des rayonnements ionisants : la source radioactive est située à l’extérieur du corps et les rayonnements traversent l’organisme ou une partie de celui‑ci. L’irradiation est dite externe. Elle s’arrête lorsque l’on s’éloigne suffisamment de la source. La personne ne transporte aucune radioactivité, mais elle subit les éventuels effets produits par les rayonnements. L’exposition doit être confirmée et caractérisée, et son niveau de gravité doit être évalué le plus rapidement possible. VOIR FICHES 5 11 La tenue de travail habituelle du personnel hospitalier protège correctement : blouse, gants et masque chirurgical. VOIR FICHES 6 30 Les victimes décontaminées présentent un risque de transfert de contamination négligeable H IRRADIATION Les substances radioactives ou l’émetteur de rayonnements ionisants à l’origine de l’exposition sont situés à l’extérieur de l’organisme: • soit à distance du corps, conduisant à une exposition globale de l’organisme; • soit à proximité de celui‑ci, conduisant à une exposition localisée. Dans les deux cas, on parle d’une irradiation. i Un irradié n’irradie pas plus qu’un brûlé ne brûle 01 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 13
12FICHE STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Conditions générales d’intervention L’urgence médico‑chirurgicale prime sur la prise en charge de la contamination et de l’irradiation : ce principe reste un préalable à toute intervention en situation d’urgence nucléaire ou radiologique (NR), qu’il y ait une ou plusieurs victimes. Quant à la stratégie d’intervention médicale, elle doit se conformer aux critères ci‑dessous. Information réciproque des services L’information doit être réciproque entre les services de secours et d’aide médicale urgente (quatre points d’entrée possibles : le 15, le 17, le 18 et le 112). Ces services déclenchent leurs moyens d’intervention respectifs en fonction de plans de secours et de soins d’urgence préétablis (définition d’un Point de première destination – PPD et d’un Point de regroupement des moyens – PRM). Envoi d’une équipe médicalisée formée et équipée Après régulation médicale et levée de doute sur la nature de l’événement (explosion, accident chimique, etc.), l’envoi d’une équipe médicalisée formée et équipée permet d’assurer, sans délai, des soins médicaux d’urgence et de réanimation. Cette équipe dispose de dosimètres opérationnels, destinés aux personnes potentiellement exposées aux radiations. Suivi médical de l’intervention Le médecin régulateur du Service d’aide médicale urgente (SAMU) territorialement compétent assure le suivi médical de l’intervention. Il s’appuie notamment sur le présent Guide d’intervention médicale en situation d’urgence nucléaire ou radiologique. Selon l’ampleur de l’événement, un médecin apte aux fonctions de Directeur des secours médicaux (DSM) peut être envoyé sur site pour gérer l’événement en lien avec le SAMU de zone. Intervention d’une équipe SMUR formée au risque NR Une équipe du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) ou du Service de santé et de secours médical (SSSM) formée au risque NR intervient ensuite, si besoin épaulée par un spécialiste en médecine nucléaire et un conseiller en radioprotection (CRP) du même établissement ou, le cas échéant, d’un personnel de l’Établissement de santé de référence régional pour le risque NR (ESRR NR). Collaboration entre les personnels Si l’intervention est située sur un site industriel à risque répertorié « risque radiologique ou nucléaire » (exemple des centrales de production électronucléaires), la collaboration doit être effective entre l’équipe médicalisée et les personnels présents sur site, notamment les personnels de la médecine du travail et de la radioprotection. Montée en puissance du dispositif La montée en puissance du dispositif doit être envisagée sur la base du point de situation établi par la première équipe médicale sur site en liaison avec le SAMU de zone et avec l’ESRR NR. 15 17 18 112 02 14 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
Seules les équipes de secours ou d’aide médicale d’urgence formées et entraînées peuvent intervenir en situation d’urgence radiologique. Elles doivent être protégées contre le risque de contamination externe et interne par un équipement de protection adapté à la zone concernée et porter un dosimètre opérationnel et/ou à lecture différée. VOIR FICHE 16 • Sont formés et équipés pour intervenir en zone contrôlée au niveau du PRV : les personnels des Services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), les personnels Sapeurs-pompiers (SP) des Services d’incendie et de secours (SIS), dont les Services de santé et de secours médical (SSSM) et les personnels des Cellules mobiles d’intervention radiologique (CMIR), ainsi que les Forces de sécurité intérieure (FSI). • Sont formés et équipés pour intervenir en zone d’exclusion : les personnels SP des SIS, notamment les personnels des CMIR. En cas d’urgence vitale, les personnels des SMUR, et des SSSM des SIS peuvent également intervenir en zone d’exclusion, s’ils disposent des équipements de protection individuelle (EPI) adaptés. Le personnel des établissements de santé accueillants des victimes non préalablement décontaminées (extrême urgence – EU – médicalisée ou présentation spontanée de personnes contaminées) doit être protégé par des EPI adaptés au risque de contamination (Point de regroupement des victimes hospitalier – PRVH, unité de décontamination hospitalière, imagerie, bloc, etc.). VOIR FICHES 6 22 30 Protection des intervenants Sur le lieu de l’événement, les gestes de réanimation et les techniques d’urgence adaptés doivent toujours être mis en œuvre d’emblée. Protection contre la contamination interne La protection des victimes contre la contamination interne est un geste réflexe, au même titre que les gestes de réanimation. Il s’agit de protéger, sans délai, les voies aériennes (essuyer le visage avec une compresse humide et pose d’un masque à usage médical). Gestes de réanimation et évacuation vers une zone de mise à l’abri Les gestes de réanimation se font dès le Point de regroupement des victimes (PRV), en zone contrôlée, sans retarder l’évacuation des victimes dont l’état est le plus critique (régulation médicale). VOIR FICHE 17 Protection des blessés contre l’exposition radioactive et gestes vitaux 1 2 Priorités d’action tout au long du parcours STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE La situation d’urgence nucléaire ou radiologique (NR) est susceptible d’entraîner une irradiation et/ou une contamination externe et/ou interne. Quel que soit le degré de cette contamination et l’étape de prise en charge, l’urgence médico‑chirurgicale prime sur la prise en charge de la contamination et de l’irradiation, dès la prise en charge sur le lieu de l’événement. 03FICHE INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 15
L’urgence médico‑chirurgicale prime sur la prise en charge de la contamination et de l’irradiation. Les traitements des contaminations externes et internes présentent le maximum d’efficacité s’ils sont appliqués au plus tôt, dès lors que le ou les radionucléide(s) contaminant(s) potentiel(s) a/ont été identifié(s). • En cas de dispersion de radionucléides dans l’environnement, la victime est extraite de l’environnement contaminé et mise en sécurité. • En cas de contamination externe, la prise en charge repose sur des actions de déshabillage (décontamination d’urgence) et de douchage (décontamination approfondie) avec protection des voies aériennes. VOIR FICHES 7 + 24 à 26 + 34 • En cas de contamination interne, on a recours aux antidotes. VOIR FICHES 7 27 34 + 37 à 40 + cahier des radionucléides Prise en charge des contaminations, le plus rapidement possible Toute exposition à une source d’irradiation doit être confirmée et caractérisée (irradiation totale ou partielle du corps). Son niveau de gravité doit être évalué le plus rapidement possible, car il détermine l’orientation et la prise en charge médicale. Pour procéder à cette évaluation, l’interrogatoire est une urgence et donne lieu à une fiche d’évaluation du risque radiologique pour chaque victime. Les éléments d’enquête (circonstances de l’événement, enquête dosimétrique) sont à rechercher sur le lieu même de l’accident, sous peine d’être définitivement perdus. VOIR FICHES 5 7 11 Prise en charge d’une victime irradiée EN PRATIQUE Conduite à tenir en cas de lésions radiocombinées Lorsqu’une irradiation aiguë et/ou une contamination sont associées à des lésions traumatiques (fractures, blessures, plaies, brûlures), le pronostic des lésions est aggravé : le traumatisme potentialise les effets de l’irradiation et inversement. Une irradiation globale augmente le risque de choc cardiovasculaire, d’infection et d’hémorragie, et ralentit la cicatrisation des plaies et la consolidation des fractures. Les premiers soins consistent à maîtriser toute hémorragie grave (prélever, si nécessaire, du sang pour un typage tissulaire HLA avant de transfuser), à maintenir la fonction circulatoire et à libérer les voies aériennes pour assurer une ventilation correcte. Puis, la décontamination et/ou le traitement de la contamination interne doit être engagé. VOIR FICHE 17 4 3 STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Priorités d’action tout au long du parcours 03 FICHE 16 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
SCHÉMA N° 1 Parcours des victimes (schéma simplifié) 1. Circulaire relative à la doctrine nationale d’emploi des moyens de secours et de soins face à une action terroriste mettant en œuvre des matières radioactives. EN PRATIQUE Quelle est la priorité d’action lors d’urgences collectives ? Dans une logique collective, la réponse de sécurité civile et d’aide médicale urgente s’organise sur le lieu de l’événement afin de traiter un maximum de victimes. L’organisation du chantier est cadrée par la circulaire interministérielle n° 800/SGDSN/PSE/PPS du 18 février 20111. Elle s’opère en trois zones distinctes : une zone d’exclusion, une zone contrôlée et une zone de soutien. Les victimes doivent être priorisées par un triage. • Triage de l’avant, en amont du Point de regroupement des victimes pour les risques nucléaire, radiologique et chimique (PRV NRC). Si de nombreuses personnes sont impliquées, un triage est indispensable pour identifier rapidement la gravité de chaque victime, déterminer la priorité de décontamination et de traitement initial. Selon la gravité, le nombre de victimes et le dimensionnement des secours, un Poste médical avancé (PMA) est installé. • Organisation du flux d’évacuation des victimes : la régulation médicale réalisée par le Service d’aide médicale urgente (SAMU) permet d’organiser les flux vers les établissements de santé en capacité de poursuivre la stratégie de réanimation initiée dès le terrain (établissements de santé de 1re ligne, notamment l’Établissement de santé de référence régional pour le risque NR (ESRR NR), voire national (ESRN NR). Seules les victimes identifiées comme EU sont évacuées vers un établissement de santé de 1re ligne sans décontamination approfondie, après accord du SAMU et de l’établissement receveur. VOIR FICHE 18 Une fois les victimes mises en sécurité, les soins appropriés doivent être apportés à chaque étape de la prise en charge : traitements symptomatiques (suppléance d’une fonction vitale, thérapeutiques complémentaires, etc.), traitements spécifiques (chélateurs). Apport des soins appropriés le plus rapidement possible 5 + - - - - - - + Victimes en extrême urgence TRIAGE MÉDICAL ET RADIOLOGIQUE CENTRE D’ACCUEIL DES IMPLIQUÉS (CADI) ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ POINT DE REGROUPEMENT des victimes (PRV) CHAÎNE DE DÉCONTAMINATION Événement POSTE MÉDICAL AVANCÉ (PMA) 1 2 3 EXTRACTION Zone d’exclusion (zone contaminée) Zone contrôlée (triage, stabilisation, décontamination) Zone de soutien (zone propre) Victimes non contaminées Victimes contaminées STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Priorités d’action tout au long du parcours FICHE 03 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 17
STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Les 3 types de victimes En cas d’acte volontaire ou d’accident d’origine nucléaire ou radiologique (NR) impliquant un risque de contamination radioactive et d’irradiation touchant un grand nombre de victimes, l’organisation des soins médicaux d’urgence doit être adaptée à la prise en charge de toutes les victimes, en distinguant les trois types suivants. Les personnes blessées sont potentiellement contaminées et/ou irradiées. On distingue les urgences absolues (UA), dont les extrêmes urgences (EU), et les urgences relatives (UR). Cette catégorisation des blessés se fait sur site par les équipes médicales du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) et/ou du Service de santé et de secours médical (SSSM) des Services d’incendie et de secours (SIS). Un autre triage médical s’effectue à l’accueil des établissements de santé de 1re ligne, notamment en cas de présentations spontanées. La prise en charge de ces blessés est conforme aux principes habituels d’intervention en situation de catastrophe ou d’accident faisant de nombreuses victimes : en toutes circonstances, l’urgence médico‑chirurgicale prime sur la prise en charge de la contamination et de l’irradiation. Les gestes médicaux urgents doivent donc être réalisés avant toute décontamination. Les UA doivent bénéficier d’une prise en charge médicalisée et d’une évacuation précoce. Parmi elles, les EU doivent bénéficier d’un traitement médical, voire chirurgical sans délai. Elles sont susceptibles d’être directement évacuées après conditionnement sans décontamination approfondie, après accord entre le Commandant des opérations de secours (COS), le Directeur des secours médicaux (DSM) et le médecin régulateur du Service d’aide médicale urgente (SAMU), avec l’appui, le cas échéant, du référent de l’Établissement de santé de référence régional pour le risque NR (ESRR NR). Les UR bénéficient d’une décontamination préhospitalière (décontamination d’urgence et décontamination approfondie), avant leur évacuation vers un établissement de santé. Un contrôle de la contamination résiduelle doit être réalisé à l’aide d’un détecteur muni d’une sonde adaptée. VOIR FICHE 25 VICTIMES PÉDIATRIQUES Les principes appliqués aux adultes s’appliquent aussi aux enfants. Si les enfants sont seuls ou s’ils ne sont pas valides, leur accompagnement est à prévoir. S’ils passent dans la chaîne valide, un parent ou une personne connue par eux doit les accompagner dans la mesure du possible. Les blessés présents sur le site de l’événement 04FICHE 18 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
Les populations non présentes sur le lieu de événement, mais établies à proximité (résidents ou en séjour occasionnel) sont potentiellement concernées. Elles sont également regroupées dans un CADI. Ces personnes peuvent être effectivement impactées par l’événement, se sentir potentiellement directement impliquées ou avoir un doute sur leur exposition, voire sur leur contamination. Au CADI, une prise en charge médicale et un contrôle de contamination corporelle sont effectués. Une cellule d’information et de soutien associée à une prise en charge médicopsychologique par les Cellules d’urgence médico‑psychologique (CUMP) pourra être mise en place, afin d’identifier les personnes qui nécessitent un suivi ultérieur. Les personnes non blessées (dites « impliqués ») sont regroupées dans un Centre d’accueil des impliqués (CADI). Si les personnes n’ont pas bénéficié d’un contrôle de contamination2 sur les lieux de l’événement, le contrôle de contamination se fera juste avant l’entrée dans le CADI. Si elle est nécessaire, une décontamination sera ensuite mise en place par les autorités. Cette procédure démarre par un interrogatoire qui permet de classer les victimes en trois catégories (contaminées, irradiées, contaminées et irradiées). Les victimes sont orientées, selon leur catégorie, vers les structures de soins adaptées. NATURE OU TYPOLOGIE DE VICTIMES SELON LE TYPE D’ACCIDENT La typologie des victimes dépend de la nature de l’événement causal ou de son mode opératoire pour les actes terroristes (par exemple, utilisation d’explosifs pour la dispersion des agents NR avec pour conséquences des blessés complexes: blessés, brûlés, blastés, contaminés, irradiés). Ces victimes vont nécessiter une prise en charge adaptée dans les établissements de santé de 1re ligne préalablement identifiés et dans l’ESSR NR disposant des ressources et compétences spécialisées. L’Établissement de santé de référence national pour le risque NR (ESRN NR) est mobilisé pour assurer prioritairement la prise en charge des victimes les plus graves (exemples: contaminations graves, prise en charge pédiatrique, etc.) et apporter leur expertise aux autres établissements. VOIR FICHES 3 7 Les non blessés présents sur le site de l’événement Les populations établies à proximité du lieu de l’événement 2. Appareil portatif de contrôle de la contamination radiologique. VOIR FICHE 32 STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Les 3 types de victimes FICHE 04 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 19
12FICHE Interrogatoire et description des circonstances d’un événement STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE L’anamnèse doit être réalisée sur la base de questionnaires spécifiques à plusieurs étapes: au moment du triage des victimes, au Poste médical avancé (PMA) ou dans l’établissement de santé en cas de suspicion d’irradiation, au moment de la prise en charge médicale du patient par un médecin ou, le cas échéant, par un infirmier. Étape du triage des victimes Le questionnaire de triage est renseigné pour toutes les victimes conscientes afin d’identifier rapidement les personnes les plus exposées : personnes présentes au plus près de l’événement ou présentant des signes précoces d’irradiation. Il est exploité localement sur les indications des médecins référents : médecins nucléaires, radiologues, radiothérapeutes, médecins experts en radioprotection. Si la victime est inconsciente, les informations sont récupérées auprès de témoins (entourage). Questionnaire de triage (renseigner trois colonnes : « oui » / « non » / « précisions », sur le fichier Word) 1 • Où étiez‑vous au moment de l’événement ? 2 • À quelle distance approximative vous situiez‑vous du lieu de l’événement ? 3 • Étiez‑vous dans une pièce ? Laquelle ? 4 • Étiez‑vous hors d’un bâtiment ? 5 • Combien de temps êtes‑vous resté sur les lieux ? 6 • Avez‑vous des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) ? 7 • À quelle heure avez‑vous vomi ? 8 • Vous sentez‑vous très fatigué ? 9 • Avez‑vous mal à la tête ? Télécharger le fichier Word du questionnaire de triage Le vomissement précoce est un signe de gravité du syndrome d’irradiation aiguë. Il est indispensable de le rechercher. 05 EN PRATIQUE Pour tous les questionnaires Chaque interrogatoire doit être réalisé dans les délais les plus courts. Une fiche doit être remplie pour chaque victime avec la description précise des circonstances de l’événement et tous les renseignements nécessaires répertoriés. Les questionnaires mentionnent les données d’identification de la victime (dont le numéro du patient PMA et l’étiquette SINUS, SI‑VIC), le nom du médecin ou de l’infirmier qui a assuré la prise en charge générale, la date et l’heure de remplissage. 20 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Interrogatoires et description des circonstances d’un événement En cas de suspicion d’irradiation Le questionnaire approfondi et le questionnaire d’examen médical complètent le questionnaire de triage. Ils concernent toutes les victimes identifiées comme exposées à un risque d’irradiation. Questionnaire approfondi Le questionnaire approfondi sert à évaluer la dose reçue, si une irradiation est suspectée. Partie 1 : Les circonstances de l’accident 1 • Étiez‑vous dans un bâtiment ? Lequel ? 2 • D’autres personnes étaient‑elles présentes et proches de vous ? Combien ? Lesquelles ? (Nom) 3 • Pouvez‑vous estimer leur éloignement par rapport à vous ? Combien de temps sont‑elles restées à vos côtés ? Quelles étaient leurs positions respectives ? Debout, assis, couché, autre ? 4 • Décrivez avec précision ce que vous étiez en train de faire au moment de l’accident. Quelle a été la durée respective de chacune de vos tâches depuis l’accident ? 5 • Quel est le chemin que vous avez emprunté pour rejoindre le point de regroupement ? Quel est le temps que vous avez mis pour rejoindre le point de regroupement ? 6 • Décrivez votre environnement proche. Distance et position par rapport à la source et aux écrans : étiez‑vous à proximité d’éléments positionnés entre vous et le site de l’incident ? En béton ? En autre matière ? Pouvez‑vous préciser leur taille et leur épaisseur approximatives ? 7 • Quelle était votre position ? Debout, assis, couché, autre ? 8 • Avez‑vous sur vous un téléphone ou un autre objet électronique ? Une montre, des lunettes, un paquet de tabac, des confiseries, des médicaments, des sucres ou des édulcorants ? Préciser leur localisation au moment de l’accident (par exemple, dans quelle poche). Ces objets peuvent être utiles pour la reconstitution dosimétrique. 9 • Pour les travailleurs : avez-vous connaissance de la nature et activité de la source ? Du type de rayonnement, de la dose, débit de dose ? Portiez-vous un dosimètre ? Opérationnel, à lecture différée ? Un schéma précis complète le questionnaire : représenter les lieux où la victime se trouvait au moment de l’événement, localiser sa position au sol, dans l’espace et par rapport au point initial de l’événement, et celle des personnes éventuellement présentes autour de lui (marquage au sol). Pour placer ces différents éléments avec le plus de précision possible, en respectant les distances, utiliser, par exemple, la grille ci‑dessous (1 carré = 0,50 mètre x 0,50 mètre). FICHE 05 Télécharger le fichier Word du questionnaire approfondi INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 21
STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Interrogatoires et description des circonstances d’un événement Questionnaire approfondi (suite) Partie 2 : Les troubles déclarés 10 • Avez‑vous des nausées ? Depuis quand ? Un peu, beaucoup ? 11 • Avez‑vous mal au ventre ? Depuis quand ? Un peu, beaucoup ? 12 • Avez‑vous présenté des pertes de connaissance ? Quand ? Combien de fois ? 13 • Êtes‑vous gêné pour déglutir ? 14 • Avez‑vous des vertiges ? Depuis quand ? Un peu, beaucoup ? 15 • Avez‑vous vomi avant l’interrogatoire ? Combien de fois ? À quelle heure ? 16 • Avez‑vous eu la diarrhée avant l’interrogatoire ? Combien de fois ? 17 • Êtes‑vous fatigué ? Épuisé ? Depuis quand ? 18 • Avez‑vous mal à la tête ? Depuis quand ? Un peu, beaucoup ? 19 • Avez‑vous mangé depuis l’accident ? Partie 3 : Les troubles observés 20 • Le sujet présente‑t‑il un « coup de soleil » ? Depuis quand ? Le localiser précisément : visage, mains, autre. 21 • Le sujet a‑t‑il vomi pendant l’interrogatoire ? Noter scrupuleusement : nombre de fois, heure, durée. 22 • Le sujet a‑t‑il eu la diarrhée pendant l’interrogatoire ? Noter : nombre de fois, heure, aspect. 23 • Le sujet semble‑t‑il avoir des difficultés à répondre aux questions ? La réponse « oui » à une seule des questions précédentes impose de remplir le questionnaire d’examen médical suivant sur le terrain (Poste médical avancé – PMA). Questionnaire d’examen médical Le questionnaire d’examen médical est rempli par le personnel médical au PMA ou à l’établissement de santé, en complément de l’examen médical habituel de toute victime. Le sujet présente‑t‑il : 11 • Un érythème, une brûlure, une plaie ? Depuis quand ? Le (la) localiser précisément (schéma ou photo). 12 • Une asthénie ? Depuis quand ? Modérée, intense ? 13 • Des nausées depuis l’événement ? Modérées, intenses ? 14 • Des douleurs abdominales ? Depuis quand ? Modérées, intenses ? 15 • Des vomissements ? Noter les heures. 16 • De la diarrhée ? Depuis quand ? Modérée, intense ? Combien de selles depuis l’accident ? Aspect liquide ou moulé ? Noter les heures. 17 • Des troubles de la déglutition ? Aspect de la muqueuse oro‑pharyngée : normale, inflammatoire ? 18 • Des céphalées ? Depuis quand ? Modérées, intenses ? Les caractériser. 19 • Des vertiges ? Depuis quand ? Modérés, intenses ? Les caractériser. 10 • Une perte de connaissance ? Combien de fois ? Les caractériser. 11 • Une désorientation temporo‑spatiale ? Modérée, intense ? Préciser. 12 • Une ataxie ? Modérée, intense ? Préciser. 05 FICHE Télécharger le fichier Word du questionnaire médical 22 INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE
Étape de prise en charge médicale par un médecin ou un infirmier Questionnaire de prise en charge (élaboration de la fiche médicale) Partie 1 : La prise en charge générale 11 • Pathologie et traitement : Score de Glasgow – Pathologies dominantes (Urgences absolues – UA / Urgences relatives – UR) : crâne, thorax, abdomen, brûlé, intoxiqué, blaste, fracture, polytraumatisé, rachis, autre risque nucléaire, radiologique, biologique et chimique (NRBC) ? Diagnostic et traitement (voie veineuse périphérique, intra‑osseuse, garrot, intubé). Évolution : amélioration, stabilisation, aggravation (UA / UR / DCD) ? 12 • Transport et destination : médicalisé / non médicalisé, destination, service, vecteur, heure, fiche navette (Point de regroupement des victimes – PRV / PMA / triage) ? 13 • Surveillance médicale et évolution : clinique, prélèvements, thérapeutique. Partie 2 : La prise en charge radiologique (fiche d’évaluation radiologique) Liste des informations nécessaires : 14 • Irradiation aiguë : oui/non, date et heure, rayonnements (gamma/X, neutrons), globale et/ou localisée (partie du corps), dose estimée en gray (Gy) et schéma de positionnement par rapport à la source. 15 • Céphalées et/ou troubles de la conscience : oui/non, date et heure. 16 • Érythème précoce : oui/non, localisation, date et heure. 17 • Nausées et/ou vomissements et/ou diarrhées : oui/non, date et heure. 18 • Hyperthermie : oui/non, date et heure. 19 • Orientation : dose totale estimée (gamma/X + neutrons) < 1 Gy (surveillance par) / dose totale estimée (gamma/X + neutrons) > 1 Gy Hôpital 10 • Risque chimique associé : oui/non. Agents chimiques concernés. 11 • Contamination externe : oui/non (si oui, préciser la zone contaminée). 12 • Décontamination d’urgence : oui/non, date et heure. 13 • Décontamination approfondie effectuée : oui/non, date et heure. 14 • Contamination externe résiduelle : oui/non, radionucléides détectés ou suspectés. Schéma de la contamination résiduelle 15 • Contamination interne suspectée : oui/non. 16 • Contamination interne : mesurée par anthroporadiométrie (oui/non), radionucléides et activités mesurés, suspectée (oui/non), radionucléides. 17 • Plaie contaminée : oui/non, localisation. 18 • Mesures – prélèvements : anthroporadiométrie – radiotoxicologie des urines – prélèvement narinaire – prélèvements de phanères localisées (ou horodatées) – prélèvements sanguins horodatés : NF, plaquettes, réticulocytes / hémostase biochimie enzymologie / sodium-24 / phénotypage des hématies / typage HLA I et II / aberrations chromosomiques. 19 • Traitement de la contamination interne : Iodure de potassium (oui/non, heure). Ce traitement est à administrer le plus rapidement possible en cas de contamination interne par de l’iode radioactif – Radiogardase® (oui/non, heure, posologie) – Ca‑DTPA IV lente ou perfusion (oui/non, heure, posologie) – Ca‑DTPA par inhalation (oui/non, heure) – DTPA sur plaie contaminée : une à plusieurs ampoules (oui/non, heure). 08 STRATÉGIE D’INTERVENTION MÉDICALE Interrogatoires et description des circonstances d’un événement FICHE 05 Télécharger le fichier Word du questionnaire de prise en charge INTERVENTION MÉDICALE EN SITUATION D’URGENCE NUCLÉAIRE OU RADIOLOGIQUE 23
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