sélectionnées et rappellent que, dans tous ces cas, les principes fondamentaux de justification et d’optimisation doivent être respectés. 2.5.2 Les règles techniques d’aménagement des installations de radiodiagnostic médical et dentaire Les installations de radiologie Une installation de radiologie comprend le plus souvent un générateur (bloc haute tension, tube radiogène) associé à un socle assurant le déplacement du tube (le statif), un poste de commande et une table ou un fauteuil d’examen. Les installations mobiles, mais utilisées couramment dans un même local, telles que les générateurs de rayons X utilisés dans les blocs opératoires, sont considérées comme des installations fixes. Les installations radiologiques doivent être aménagées conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017. Cette décision s’applique à toutes les installations de radiologie médicale, y compris la scanographie et la radiologie dentaire. Sont exclus, cependant, les générateurs de rayons X servant uniquement à la radiographie au lit du patient excluant toute utilisation en mode scopie. Un rapport technique démontrant la conformité de l’installation aux exigences de la décision de l’ASN doit être établi par le RAN. Les appareils électriques portables générateurs de rayons X L’ASN et la Commission radioprotection dentaire ont publié une note d’information en mai 2016 rappelant les règles liées à la détention et à l’utilisation d’appareils électriques portables générateurs de rayons X : « L’exécution d’examens radiologiques en dehors d’une salle aménagée à cet effet doit demeurer l’exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives, limitées aux examens peropératoires ou pour des malades intransportables. La pratique de la radiologie en routine dans un cabinet dentaire pourvu d’une installation conforme ne saurait être conduite à l’aide d’appareils mobiles ou portatifs. » Cette position est confortée par celle prise par l’Association européenne des autorités compétentes en radioprotection (Heads of the European Radiological protection Competent Authorities – HERCA), pour qui l’utilisation de tels appareils devrait être réservée aux patients non valides, au secteur médico‑légal et aux militaires sur le terrain (Position statement on use of handheld portable dental X‑ray equipment – HERCA, juin 2014). L’ASN note l’émergence d’une offre de radiologie mobile pour répondre à des besoins de santé particuliers (prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), population vieillissante, etc.) ou des besoins des territoires confrontés à des déserts médicaux sans disposer à ce jour d’une visibilité sur l’évolution de cette tendance. Ainsi, des camions circulent pour offrir des soins dentaires («bucchobus») dans les campagnes, pour venir en appui à des urgences surchargées (camions équipés de DM permettant de répondre à des urgences en Alsace) ou encore apporter des soins auprès de patients difficilement transportables (acquisition de nouveaux appareils portatifs dentaires pour des résidents d’Ehpad, patients autistes, etc.). Une expérimentation est en cours dans le cadre du projet ASPHALT regroupant le SAMU de Paris et neuf hôpitaux parisiens, avec des scanners embarqués dans des véhicules d’urgence pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. 2.5.3 L’état de la radioprotection : focus sur le scanner En France, l’exposition à des fins médicales représente la première source des expositions artificielles de la population aux rayonnements ionisants, principalement du fait des examens scanographiques (voir chapitre 1). Les examens d’imagerie ont prouvé leur apport, tant pour le diagnostic que pour le traitement. L’enjeu est toutefois d’éviter les examens qui ne sont pas vraiment nécessaires ou sans réel bénéfice pour les patients, ou dont le résultat est susceptible d’être obtenu par d’autres techniques disponibles non irradiantes. Afin de maîtriser l’augmentation des doses observées au cours des dernières années, deux plans successifs de maîtrise des doses (voir chapitre 1) ont été élaborés ces dernières années. Prise dans ce cadre, la décision n° 2019-DC-660 de l’ASN du 15 janvier 2019 relative à l’assurance de la qualité en imagerie médicale concourt à la maîtrise des doses en exigeant la mise en œuvre opérationnelle des principes de justification et d’optimisation. L’ASN conduit chaque année une vingtaine d’inspections en scanographie, avec une approche graduée, en ciblant les services d’urgence (le plus souvent partagés avec le service de radiologie) et les scanners pédiatriques en raison de la radiosensibilité particulière des enfants. De nombreux ESR en scanner se produisent dans les services d’urgence et sont liés à une mauvaise communication ou organisation entre les professionnels des urgences et de la radiologie. Les contrôles menés par l’ASN portent notamment sur la vérification d’une bonne application des exigences définies par la décision n° 2019-DC-660 de l’ASN du 15 janvier 2019 précitée, en particulier la justification des examens et l’optimisation des actes. En 2023, 35 inspections ont été menées par l’ASN dans des services détenant des scanners. Ces inspections révèlent des difficultés des services à s’approprier le système d’assurance de la qualité et les outils associés (cartographie des risques, REX des événements indésirables, élaboration de plan d’action) et font ressortir un manque d’implication des décideurs dans le pilotage de la démarche. En outre, des efforts doivent être poursuivis dans la description des différentes étapes de justification de l’examen, depuis la réception de la demande, l’analyse préalable de sa justification et sa validation, jusqu’à la décision de réalisation, de substitution ou non de la réalisation de l’acte. Ce constat s’applique également dans le contexte d’une gestion à distance de l’examen en téléradiologie (validation de l’indication d’examen en fonction du tableau clinique, recherche des antériorités, qualité du compte-rendu, échange avec les MERM sur l’optimisation de l’examen, etc.). Le consentement éclairé du patient n’est pas retrouvé, ni tracé systématiquement. Les démarches d’habilitation au poste de travail souvent initiées pour les paramédicaux demeurent inachevées pour les personnels médicaux. Les inspecteurs de l’ASN observent que les services ont de plus en plus recours à la téléradiologie, ce qui engendre parfois des difficultés opérationnelles (communication entre logiciels, délégation de tâches, mise en tension des MERM) du fait d’une activité importante sur les créneaux de téléradiologie. Le recours à la téléradiologie ne se limite plus à maintenir une permanence de soins mais vise à assurer des vacations programmées en heures ouvrables du fait d’une pénurie en radiologues. Les inspections de centres ayant recours à la téléradiologie ont mis en évidence des incohérences dans les conventions (plusieurs prestataires pour les mêmes plages d’astreinte et les vacations programmées), des défauts de présentation d’attestations de formation à la radioprotection des intervenants, des POPM incomplets ne prenant pas en compte systématiquement l’activité de la téléradiologie et les actions d’optimisation des doses associées. En outre, les démarches d’habilitations au poste de travail sont à poursuivre, voire à initier, pour le personnel vacataire. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 237 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07 05 15 08 11 04 14 06 13 AN 03 10 02 09 12 01
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