2.1.1 La présentation des techniques Plusieurs techniques de radiothérapie externe sont actuellement utilisées en France : La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est considérée par la SFRO comme la technique de base dans son Guide de recommandations pour la pratique de la radiothérapie externe et de la curiethérapie (Recorad) actualisé en février 2022. Cette technique utilise des images tridimensionnelles des volumes cibles et des organes avoisinants, obtenues à l’aide d’un tomodensitomètre (scanner), parfois en association avec d’autres examens d’imagerie (tomographie par émission de positons – TEP, imagerie par résonance magnétique nucléaire – IRM, etc.). Depuis plusieurs années toutefois, la proportion de traitements réalisés avec cette technique diminue, au profit de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité dite «RCMI» (Intensity‑modulated radiotherapy – IMRT), qui a vu le jour en France au début des années 2000 et qui permet une meilleure adaptation à des volumes tumoraux complexes et une meilleure protection des organes à risque voisins, grâce à la modulation d’intensité des faisceaux en cours d’irradiation. Dans le prolongement de la RCMI, l’arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité (AVMI) est désormais de plus en plus fréquemment mise en œuvre en France et est la technique de référence pour les cancers de la prostate et de la sphère ORL. Cette technique consiste à réaliser l’irradiation d’un volume cible par une irradiation continue, modulée, en rotation autour du volume cible et donc du patient. La radiothérapie hélicoïdale ou tomothérapie permet de réaliser des irradiations en combinant la rotation continue d’un accélérateur d’électrons au déplacement longitudinal du patient en cours d’irradiation. La modulation possible de l’intensité du rayonnement permet de réaliser des irradiations aussi bien de grands volumes de forme complexe que de lésions très localisées, éventuellement dans des régions anatomiques indépendantes les unes des autres. Le système requiert l’acquisition d’images dans les conditions du traitement à chaque séance, à des fins de comparaison avec les images scanographiques de référence pour repositionner le patient. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est une méthode de traitement qui vise à irradier à forte dose des lésions (cancéreuses ou non) intra ou extracrâniennes, avec une précision submillimétrique, par de multiples mini‑faisceaux convergeant au centre de la cible. La dose totale est délivrée lors d’une séance unique ou de façon hypofractionnée, selon la maladie à traiter. Le terme de radiochirurgie est employé pour désigner les traitements réalisés en une séance unique. Cette technique exige une grande précision dans la définition du volume cible à irradier et fait appel à des techniques de repérage spécifiques afin de permettre une localisation millimétrique des lésions. Cette technique thérapeutique utilise principalement trois types d’équipements spécifiques, tels que : ∙ le Gamma Knife® qui utilise plus de 190 sources de cobalt-60. Il agit comme un véritable scalpel, sur une zone extrêmement précise et délimitée ; ∙ la radiothérapie en conditions stéréotaxiques robotisée ; le CyberKnife®, constitué d’un accélérateur linéaire miniaturisé monté sur un bras robotisé; ∙ des accélérateurs linéaires polyvalents équipés de moyens de collimation additionnels (mini‑collimateurs, localisateurs) permettant la réalisation de mini‑faisceaux. Un nouvel accélérateur mono énergie de radiothérapie, plateforme gyroscopique autoblindée appelée « ZAP-X® » (ZAP Surgical, 3 MV, mode FFF) a été autorisé en France en mars 2023 pour les traitements de radiothérapie et de radiochirurgie en conditions stéréotaxiques intracrâniennes (voir avis du Canpri au point 1.3.2 et encadré ci-contre). Depuis 2018, l’association d’un accélérateur linéaire pour la radiothérapie couplé à une IRM se développe. La contacthérapie ou radiothérapie de contact est une technique de radiothérapie externe. Les traitements sont délivrés par un appareil générateur de rayons X mettant en jeu des faisceaux de basse énergie, particulièrement adaptés pour le traitement des cancers cutanés, car la dose qu’ils délivrent décroît rapidement en profondeur. La radiothérapie peropératoire associe la chirurgie et la radiothérapie, la dose de rayonnement étant délivrée au bloc opératoire sur le lit tumoral après l’exérèse de la tumeur. Elle constitue principalement une technique de traitement des petits cancers du sein, certains cancers colorectaux et certains cancers de l’étage abdominal (pancréas, foie). En avril 2016, la HAS a publié les résultats de l’évaluation de cette pratique pour les cancers du sein et a conclu que les éléments ne sont pas, à ce stade, réunis pour en proposer la prise en charge par l’assurance maladie. Elle considère qu’il convient de poursuivre les études cliniques et médico‑économiques pour disposer de données cliniques, notamment à plus long terme. Toutefois, certains dispositifs de radiothérapie peropératoire par électrons, disposant du marquage «CE», ont été mis sur le marché. Ils permettent une irradiation optimale de la tumeur en préservant au maximum les tissus sains environnants. Une première demande d’autorisation de détention et d’utilisation a été déposée en France pour ce dispositif(*) en avril 2022 auprès de la division de Paris de l’ASN par le Centre de cancérologie de la Porte de Saint-Cloud (Boulogne-Billancourt, Hauts-de-Seine). Après instruction des pièces du dossier et avec l’appui de l’IRSN pour la radioprotection des travailleurs, l’ASN a délivré l’autorisation le 27 mars 2023. Des prescriptions particulières ont été fixées dans l’autorisation délivrée par l’ASN afin de mieux caractériser les niveaux d’exposition des travailleurs, compte tenu d’un nombre de données limitées fournies par le fabricant. Le premier patient a été pris en charge en avril 2023 et plus de 115 séances de traitement ont été réalisées. Les premiers résultats sur les expositions des travailleurs sont attendus pour le 1er trimestre 2024. * Constructeur ZAP Surgical, USA, marqué « CE » en février 2021. PLATEFORME GYROSCOPIQUE ZAP-X® DE RADIOTHÉRAPIE INTRACRÂNIENNE ET DE RADIOCHIRURGIE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 213 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07 05 15 08 11 04 14 06 13 AN 03 10 02 09 12 01
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