le manipulateur en électroradiologie dans la réalisation de l’examen et le recueil des images. Dans ce cas, le médecin de proximité est considéré comme le médecin réalisateur de l’acte et en assume la responsabilité ; ∙ la téléexpertise, qui est un échange d’avis entre deux radiologues, l’un demandant à l’autre « radiologue expert » à distance (téléradiologue) de confirmer ou d’infirmer un diagnostic, de déterminer une orientation thérapeutique ou encore de guider la réalisation de l’examen à distance. Les modes de transmission sont sécurisés et permettent le maintien du secret médical et de la qualité des images. La téléradiologie met en œuvre des responsabilités multiples, qui doivent être précisées dans la convention qui lie le médecin réalisateur de l’acte au téléradiologue. L’acte de téléradiologie constitue un acte médical à part entière, comme tous les autres actes d’imagerie, et ne se résume pas à une simple interprétation à distance d’images. La téléradiologie s’inscrit donc dans l’organisation générale des soins encadrée par le code de la santé publique et obéit aux règles de déontologie en vigueur. La charte de téléradiologie éditée par le Conseil professionnel de la radiologie française (G4) a été réactualisée en 2020. Elle précise l’organisation des deux volets de la téléradiologie (télédiagnostic et téléexpertise). Par ailleurs, un guide de bonnes pratiques relatif à la qualité et sécurité des actes de téléimagerie a été publié en mai 2019 par la HAS. La HAS y réalise une mise au point importante sur le bon usage des « examens d’imagerie médicale avec interprétation à distance ». Il a la particularité de traiter également de la télémédecine nucléaire, mise en place dans le but d’assurer un maillage homogène du territoire. Ce guide ne prend pas en compte la mammographie, qui ne peut être faite en téléradiologie, car elle nécessite un examen clinique de la patiente comprenant une palpation. 2.5.1.2 La radiodiagnostic dentaire La radiographie intra‑orale Fixés le plus souvent sur un bras articulé, les générateurs de radiographie de type intra‑oral (le détecteur radiologique est dans la bouche) permettent la prise de clichés planaires localisés des dents. Ils fonctionnent avec des tensions et intensités faibles et un temps de pose très bref, de l’ordre de quelques centièmes de seconde. Cette technique est le plus souvent associée à un système de traitement et d’archivage numérique de l’image radiographique. La radiographie panoramique dentaire La radiographie panoramique dentaire (orthopantomographie) donne, sur une même image, l’intégralité des deux maxillaires par rotation du tube radiogène autour de la tête du patient durant quelques secondes. La tomographie volumique à faisceau conique Dans le domaine de la radiologie dentaire, la tomographie volumique à faisceau conique (3D) se développe très rapidement dans tous les domaines, en raison de la qualité exceptionnelle des images délivrées (résolution spatiale de l’ordre de 100 microns). En contrepartie de performances diagnostiques supérieures, ces appareils délivrent des doses significativement plus élevées qu’en radiologie dentaire conventionnelle. Leur utilisation doit se faire dans le respect des recommandations de la HAS de 2009, dont les conclusions indiquent de ne le proposer que dans certaines indications cliniques bien sélectionnées et rappellent que, dans tous ces cas, les principes fondamentaux de justification et d’optimisation doivent être respectés. 2.5.2 Les règles techniques d’aménagement des installations de radiodiagnostic médical et dentaire Les installations de radiologie Une installation de radiologie comprend le plus souvent un générateur (bloc haute tension, tube radiogène) associé à un socle assurant le déplacement du tube (le statif), un poste de commande et une table ou un fauteuil d’examen. Les installations mobiles, mais utilisées couramment dans un même local, telles que les générateurs de rayons X utilisés dans les blocs opératoires, sont considérées comme des installations fixes. Les installations radiologiques doivent être aménagées conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017. Cette décision s’applique à toutes les installations de radiologie médicale, y compris la scanographie et la radiologie dentaire. Sont exclus, cependant, les générateurs de rayons X servant uniquement à la radiographie au lit du patient excluant toute utilisation en mode scopie. Un rapport technique démontrant la conformité de l’installation aux exigences de la décision de l’ASN doit être établi par le responsable de l’activité nucléaire. Les appareils électriques portables générateurs de rayons X L’ASN et la Commission radioprotection dentaire ont publié une note d’information en mai 2016 rappelant les règles liées à la détention et à l’utilisation d’appareils électriques portables générateurs de rayons X. « L’exécution d’examens radiologiques en dehors d’une salle aménagée, à cet effet, doit demeurer l’exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives, limitées aux examens peropératoires ou pour des malades intransportables. La pratique de la radiologie en routine dans un cabinet dentaire pourvu d’une installation conforme ne saurait être conduite à l’aide d’appareils mobiles ou portatifs. » Cette position est confortée par celle prise par l’Association européenne des autorités compétentes en radioprotection (Heads of the European Radiological protection Competent Authorities – HERCA), pour qui l’utilisation de tels appareils devrait être réservée aux patients non valides, au secteur médico‑légal et aux militaires sur le terrain (Position statement on use of handheld portable dental X‑ray equipment – HERCA, juin 2014). 2.5.3 L’état de la radioprotection : focus sur le scanner En France, l’exposition à des fins médicales représente la première source des expositions artificielles de la population aux rayonnements ionisants, principalement du fait des examens scanographiques (voir chapitre 1). Les examens d’imagerie ont prouvé leur apport, tant pour le diagnostic que pour le traitement. L’enjeu est toutefois d’éviter les examens qui ne sont pas vraiment nécessaires ou sans réel bénéfice pour les patients, et dont le résultat est susceptible d’être obtenu par d’autres techniques disponibles non irradiantes. Afin de maîtriser l’augmentation des doses observées au cours des dernières années, deux plans successifs de maîtrise des doses (voir chapitre 1) ont été élaborés ces dernières années. Prise dans ce cadre, la décision n° 2019-DC660 de l’ASN du 15 janvier 2019 relative à l’assurance de la qualité en imagerie médicale concourt à la maîtrise des doses en exigeant la mise en œuvre opérationnelle des principes de justification et d’optimisation. L’ASN conduit chaque année une vingtaine d’inspection en scanographie, avec une approche graduée, en ciblant les services d’urgence (le plus souvent partagés avec le service de radiologie) et les scanners pédiatriques en raison de la radiosensibilité particulière de cette population. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2022 237 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 05 07 01 08 13 AN 04 10 06 12 14 03 09 11 02
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